日前，四川大学华西医院陈茂教授就全球首部《经导管主动脉瓣置换术治疗二叶式主动脉瓣狭窄国际专家共识》（以下简称《共识》）核心要点进行了简要解读。据悉，该《共识》由陈茂教授团队牵头制订，发表于心血管领域著名期刊《Nature Reviews Cardiology》杂志上。

作为第一份由国内团队牵头制订的心脏瓣膜病介入治疗领域的国际专家共识，《共识》的诞生不仅优化了二叶式主动脉瓣狭窄患者的诊疗经验，更显著提升了我国在TAVI领域的国际影响力，为后续开展高质量临床研究打下了坚实基础。

近年来，陈茂教授一直站在经导管心脏瓣膜病介入治疗领域前线，不断探索中国特色TAVI发展之路。在解读中陈茂教授提到，我国最高有超过50%的TAVI患者合并主动脉瓣二叶式畸形（BAV-AS），这一比例远高于其他国家。目前国际上二叶式主动脉瓣畸形TAVI诊治证据相对匮乏，这对中国临床医师而言既是机遇也是挑战，更加积极地去补足相关循证医学证据的空白，推动世界TAVI领域的认知和标准化进程。

二叶主动脉瓣（BAV）是一种常见的先天性心脏畸形。西方国家进行主动脉瓣介入的年轻患者高达50%具有BAV，我国接受TAVI的患者中约48.5%为BAV。随着接受TAVI的患者年龄和风险的降低，TAVI在临床应用中将面临更多的二叶瓣患者。

然而，BAV常常意味着TAVI挑战解剖，其常常有着不对称瓣窦、大块不对称钙化、交界融合、主动脉疾病、异常冠状动脉起源和水平主动脉等。很长一段时间，BAV被列为TAVI的相对禁忌症，并被排除在主要随机试验之外。当TAVI的适应症不断拓宽边界，亟需在BAV患者中针对患者特征、术者经验、手术策略和TAVI的总体应用建立国际共识。

本次共识制订从临床实践出发，在解剖分型、治疗方式选择、术前计划、人工瓣膜选择、术中操作、术后管理等诊治全流程上做了详细的文献综述，并就15个核心问题采用规范的德尔菲法征集了国际专家组的意见，既反映了目前不同地区的临床实践差异，同时形成了同行专家普遍认可的共识推荐供全球应用。

四川大学华西医院陈茂教授、英国圣托马斯医院Bernard Prendergast教授、爱尔兰国立大学戈尔韦大学医院Darren Mylotte医生为共同通讯作者，四川大学华西医院心脏内科熊恬园副研究员为第一作者，专家组包含来自全球11个国家的介入心脏病学与心脏外科专家。

二叶瓣的解剖形态变异度很大，往往存在多个挑战结构，包括由大且椭圆形的瓣环、不对称的瓣窦、大块或团块状钙化、左心室流出道钙化、瓣叶融合、瓣叶冗长、冠状动脉起源异常、主动脉扩张或水平心等等，这些因素都更易引起TAVI瓣膜支架扩张不良而影响瓣膜耐久度，增加残余瓣周漏、瓣环破裂及升主动脉夹层等并发症的风险。

二维经胸和经食管超声心动图长期以来一直是评估AS严重程度和阐明瓣膜形态的主要影像手段。随着多螺旋CT的推广应用，其优异的空间分辨率使得其成为瓣叶分型的首要选择。目前BAV的形态学分类主要包括Sievers分型，TAVI时代的新分型，以及2021年的先天性二叶瓣的命名分类的专家共识。《共识》还提出要通过CT 对二叶瓣患者进行详细的分析，具体从形态特征考虑的因素包括瓣叶的数量、融合的情况以及钙化（容积、位置以及形态）的情况。“功能性”二叶瓣的命名方式不应被再使用，同时也建议将其使用统一的方式根据形态进行分型。

对于二叶瓣患者，应结合年龄、关键临床因素、解剖特点和手术风险等，在SAVR和TAVI中进行选择：

1）如果没有明确的SAVR禁忌症，SAVR是年龄<70岁患者的一线治疗选择；

2）如果没有手术禁忌症，SAVR是年龄<75岁，升主动脉>45 mm患者的一线治疗选择；

3）当没有临床显著的主动脉病或解剖禁忌，TAVI是年龄>70岁的患者的合理治疗选择。

在某些特殊解剖结构患者中，TAVI的潜在挑战应被重视，并使用TAVI特异性的危险分层：

1）低风险：轻度瓣叶钙化，三对合缘或三叶瓣样瓣叶高度融合，无嵴或无钙化嵴；

2）中风险：瓣叶过度钙化或嵴重度钙化；

3）高风险：瓣叶过度钙化和重度嵴钙化，或存在环形钙化或不对称的严重钙化。

选择合适的瓣膜尺寸对于治疗BAV-AS的效果非常重要，这主要和二叶式畸形的形态有关。“基于瓣环上结构”（supra-annular structure assessment）的瓣膜尺寸选择策略是陈茂教授团队最早在国际上提出的一种理论方法，《共识》还指出依据专家经验，10-25%的病例最终选择的瓣膜尺寸与预估的不同。建议将环上相关结构的评估融入到现有的尺寸选择算法中，并采用依据环上结构进行尺寸选择的特定方法。

在BAV患者中，选用自膨瓣或球扩瓣，总体没有特殊偏好。倾向在二叶瓣合并重度瓣叶钙化的患者中应用自膨瓣，在二叶瓣合并未来需冠脉再入路或横位心的患者中应用球扩瓣。对于其他解剖结构（椭圆形瓣环，type 0及type 1形态，或瓣叶增厚但无显著钙化）的患者，无特殊偏好。

从预扩张、定位、脑保护和释放后措施，《共识》亦提出了具体的应对策略。二叶瓣中一些常见情况对术后结局有着深远影响。其中，瓣膜释放或位置不理想可能会影响人工瓣膜的血流动力学及耐久性；未经处理的升主动脉病变在TAVI术后的演变也需要更多研究；永久起搏器的植入率与既往研究相当；目前尚不推荐在TAVI术后升级抗栓治疗；卒中和亚临床脑影像改变比既往研究更高。

通过一系列的梳理，其实还有很多问题有待解决和完善，TAVI用于治疗BAV-AS患者在数项问题上仍存在证据缺口：

1）缺乏可预测临床结局的CT表型分型；

2）尚无低危或中危BAV患者的随机对照试验的证据（SAVR vs TAVI）；

3）缺乏不同BAV亚型TAVI结局的证据；

4）需要为BAV量身定制患者选择和手术方案；

5）需要来自长期随访研究的数据。

最后，陈茂教授针对未来开展二叶瓣TAVI治疗RCT研究发表了自己的看法。他提出，根据外科解剖形态，二叶瓣有很多不同的分型，包括Type0型、Type1型、Type2型等等。理想情况下，可以针对不同的分型制定不同的RCT研究。但最重要的还是在二叶瓣患者中对照分析TAVI手术和外科换瓣手术临床结局，然后再去比较不同分型二叶瓣TAVI的临床结局。