近日，海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）心血管外科瓣膜病微创介入团队成功应用J-Valve完成了2例经心尖TAVR手术。这两个病例各有特点，第一例患者为主动脉瓣重度关闭不全伴90°横位心，第二例患者为A型主动脉夹层行“孙氏手术”后，降主动脉和腹主动脉仍存在夹层，而且升主动脉人工血管扭曲，瓣上空间极小。应对不同病例，宋智钢教授带领团队经过充分的评估，根据患者的具体情况，制定出相应的手术方案，最终成功完成了两例手术，患者术后恢复良好。
病例一：
主动脉瓣重度关闭不全伴90°横位心
病例简介
该患者为老年女性，慢性起病，病程长。
主诉：活动后胸闷、气促5年，加重3天。
既往史：高血压病史8年，最高190/100mmHg，药物控制良好；“肠癌”手术史20年。
查体：体温：36.5°C，脉搏：93次/分，呼吸：18次/分，血压：141/42mmHg。心率93次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及舒张期杂音，余瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；左下腹可见肠癌术后造瘘口，功能良好；双下肢无水肿。
心脏超声
1、主动脉辦重度关闭不全（瞬时量15ml）；
2、升主动脉扩张（最宽处内径4.1cm）；
3、左心增大（左房容积58ml、左室容积158ml）；
4、左室肌增厚 （室间隔1.5cm，左室后壁1.3cm）；
5、左心室收缩功能正常(FS 37%、EF 66%）；
6、瓣环内径：2.0cm，窦部内径：3.6cm，窦管交界：3.4cm，LVDd：5.7cm，LVDs：3.6cm，LVEDV：158ml，LVESV：53ml，主动脉瓣：三叶式。
BNP：96.38（＜100pg/ml）；尿素：9.8（3.1-8.8mmol/L）；肌酐：116（41-81mmol/L）；高敏肌钙蛋白：0.006（<0.03ug/L）。
诊断
退行性心脏瓣膜病；主动脉瓣重度关闭不全；心功能III级(NYHA分级）；高血压病3级（极高危）；结肠癌术后。
CT分析
1.患者主动脉瓣三叶式，瓣叶基本等大，瓣叶增厚，瓣叶未见明显钙化。
2.患者主动脉瓣环周长折算直径约23.4mm。
3.患者双侧冠脉开口高度可LCA：11.9mm，RCA：14.4mm。
4.升主动脉增宽，主动脉弓、降主动脉散在钙化。
5.严重横位心。
90°横位心。
手术策略
患者为高龄女性，主动脉重度关闭不全伴90°横位心，传统外科开胸手术难度大，风险高。手术团队经过充分的评估反复斟酌后制定了相应治疗方案，决定全麻下，经心尖微创途径下行主动脉瓣置换术。
手术步骤
术前食道超声
经心尖主动脉瓣置换术（TAVR）手术步骤：
猪尾导管置于无冠窦行根部造影：
主动脉根部造影
穿刺置入导丝，建立轨道。定位件进入对应窦部，将瓣膜件降至瓣环平面，造影下确定位置和深度：
瓣膜定位
释放瓣膜：
瓣膜释放
复查根部造影，未见明显反流，瓣膜形态和位置满意，双侧冠脉显影良好：
瓣膜置换术后造影
复查食道超声，瓣架位置合适、形态佳，瓣叶功能正常，未见明显反流：
瓣膜置换术后食道超声
密切止血，缝合以及闭合入路，手术顺利结束。
病例二：
孙氏术后再发重度主动脉瓣反流合并降主动脉夹层
病例简介
该患者为老年男性，既往因急性A型主动脉夹层曾行“升主动脉+全弓置换+降主动脉支架植入-孙氏手术”，现仍残余降主动脉和腹主动脉夹层，假腔巨大。因升主动脉人工血管扭曲，瓣上空间极小。
超声描述
1、主动脉瓣环内径2.5cm，窦部内径3.9cm。升主动脉人造血管内径正常，血流通畅。
2、主动脉瓣回声略增强，右冠瓣边缘卷曲，于舒张期脱向左室流出道。彩色血流显示瓣下可见偏心性反流，瞬时量29ml。
3、二尖瓣回声正常，开放正常。彩色血流显示瓣上可见反流，瞬时量10ml。
4、三尖瓣回声正常，开放正常。彩色血流显示瓣上可见反流，瞬时量19m1。瓣上反流速度374cm/s，压差56mmHg，估测肺动脉收缩压64mmHg。
5、肺动脉增宽主干内径3.8cm，瓣膜开放良好。
6、房、室间隔连续完整。室间隔、左室后壁厚度正常，二者呈逆向运动。
7、左心室收缩功能正常
超声提示
升主动脉、主动脉全弓置换+降主动脉支架植入术后4年
1、升主动脉人造血管内径正常，内血流通畅；
2、主动脉瓣脱垂伴重度关闭不全（瞬时量29ml）；
3、二尖瓣中度关闭不全（瞬时量10ml）；
4、三尖瓣重度关闭不全（瞬时量19ml）；
5、左心、右房增大（左房容积166ml、左室容积283ml、右房容积70ml）；
6、左心室收缩功能正常（FS29%、EF54%）；
7、肺动脉收缩压增高。
CT分析
1.患者主动脉瓣三叶式，瓣叶基本等大，瓣叶稍厚，瓣叶未见明显钙化。
2.患者主动脉瓣环周长折算直径约29.2mm。
3.患者双侧冠脉开口高度可LCA：18.2mm，RCA：23.7mm。
4.升主动脉似置换术后改变；主动脉弓、降主动脉起始部见金属支架；降主动脉及双侧髂总动脉见长段夹层。
5.降主动脉及双侧髂总动脉散在钙化。
模拟#29瓣膜。
术前心脏超声
手术策略
患者为老年男性，既往升主动脉置换+主动脉弓部支架术后，主动脉瓣重度关闭不全伴降主动脉夹层。传统开胸瓣膜置换手术难度大，风险高，同时患者在瓣膜空间上有着特殊的问题，这给手术植入带来了极大的难度。为了确保手术的安全性和成功率，团队决定采用3D打印技术来模拟瓣上空间，以便更好地理解并最终确定手术方案。
通过3D打印技术，能够清晰地看到瓣膜空间的实际状况。这样就能更好地预测手术过程中可能遇到的问题，并提前做好应对措施。此外，这种技术还可以帮助术者制定更加精确的手术步骤，从而降低手术风险，提高手术成功率。
3D打印
手术步骤
经心尖主动脉瓣置换术（TAVR）手术步骤：
猪尾导管置于无冠窦行根部造影：
主动脉根部造影
穿刺置入导丝，建立轨道。定位件进入对应窦部，将瓣膜件降至瓣环平面，造影下确定位置和深度：
瓣膜定位
释放瓣膜：
瓣膜释放
复查根部造影，未见明显反流，瓣膜形态和位置满意，双侧冠脉显影良好：
瓣膜置换术后造影
复查食道超声，瓣架位置合适、形态佳，瓣叶功能正常，未见明显反流；密切止血，缝合以及闭合入路，手术顺利结束。
术后1月复查超声：
TAVR术后1月复查超声
术后总结
两台手术展示了两例不同特点的主动脉瓣重度关闭不全病例。针对这两例病例，宋智钢教授选择经心尖途径的TAVR。第一例患者为90°横位心的特殊心脏形态，第二例患者则是既往升主动脉置换+主动脉弓部支架术后，降主夹层、瓣上空间极小。这类病例的手术难度较大，术中需要精确控制器械，以避免对心脏造成额外的损伤。面对这样复杂的病例，团队应用具有创伤小、恢复快优点的J-Valve瓣膜，为无法承受开胸手术风险的老年患者提供了一个全新的治疗选择。
团队介绍
近年来，上海长海医院心血管外科在韩林主任的带领下在学科建设和发展上取得了显著进步。2017年9月组建了心脏瓣膜病微创介入治疗团队，是国内心血管外科系统最早开展此项技术的单位之一，2021年获批首届心脏瓣膜病介入治疗建设中心，承担多项心脏瓣膜病微创介入治疗的多中心临床研究项目。目前完成各种心脏瓣膜病的微创介入治疗共313例，包括主动脉瓣病变、二尖瓣病变、三尖瓣病变、以及生物瓣置换术后衰败等，在上海市心外科界位居第二，在业内极具影响力。未来，团队将发扬不断进取的精神，在结构性心脏病介入治疗领域打磨精湛技艺，为更多瓣膜疾病患者带来更安全、更有效的治疗选择。