健心知著
2023.11.03
第318期
冠状动脉钙化积分>300的患者发生MACE的风险与既往已确诊ASCVD的患者相同
刘健、苏晓凤、孙宇彤
北京大学人民医院
健心荐语
冠状动脉钙化（CAC）对未来心血管事件具有很强的预测能力。既往研究表明，CAC积分＞100与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发生风险增加相关。现有的指南提倡将钙化积分用于一级预防，主张对ASCVD患者进行更积极的治疗，而高CAC患者可能需要更精细的药物治疗。因此，了解是否存在某个CAC阈值，在此阈值下患者面临的ASCVD事件风险与已经发生ASCVD事件的患者相似，将有助于确定哪些人将受益于更积极的医学管理。
文章介绍
CONFIRM（冠状动脉CT血管造影临床结局评价：一项国际多中心注册研究）研究是在接受64层冠状动脉CT血管造影（CTA）的患者中开展的一项大型、前瞻性、多中心动态观察性队列研究。该研究旨在评估是否存在某一CAC阈值，其与已经发生ASCVD事件患者的ASCVD事件率相似。本文于2023年9月发表于JACC:CARDIOVASCULARIMAGING杂志。
研究方法
该研究为一项队列研究，比较了确诊ASVCD患者的事件发生率与无ASCVD病史且已知冠状动脉钙化积分的患者的事件发生率。该研究纳入了4511名无冠状动脉疾病的受试者与438名确诊ASCVD的受试者，CAC分为0分、1至100分、101至300分和>300分。并比较了不同CAC水平的无ASCVD受试者和确诊ASCVD的受试者在累积主要心血管不良事件（MACE）、MACE+晚期血运重建、心肌梗死（MI）和全因死亡等终点事件的发生率是否相同。随后采用Cox回归分析计算了HR及其95%置信区间，并对传统心血管危险因素进行了校正。
研究结果
受试者的平均年龄为57.6±12.4岁（56%为男性）。在中位随访时间4年时（IQR：1.7-5.7年），4949例患者中共有442例（9%）发生了MACE。CAC积分越高，MACE发生率越高，CAC积分>300和既往ASCVD患者发生率最高。CAC积分>300的患者与确诊ASCVD的患者相比，在全因死亡率、MACE、MACE+晚期血运重建和MI发生率上无显著差异（P>0.05）。
表1 展示了入组患者的基线情况。入组患者的平均年龄为57.6±12.4岁（56%为男性），共有442例（9%）患者发生了MACE事件。
表1：入组CONFIRM注册研究的患者的基线资料
在无ASCVD的受试者中，年龄和心血管危险因素发生率随CAC积分增加而增加。在CAC积分>300的受试者和确诊ASCVD的受试者当中，高脂血症、高血压、糖尿病和吸烟的患病率相似。
表2：既往有或无ASCVD病史的患者的冠心病危险因素统计表
在既往无ASCVD病史的受试者中，MACE事件随着CAC积分的增加而增加，CAC>300的MACE发生率最高。CAC积分>300且既往无ASCVD的患者与确诊ASCVD的患者相比，两组患者的MACE风险（52.8 vs 53.6起事件/1000人-年; P = 0.763）、MACE+晚期血运重建发生率（73.9 vs 77.8起事件/1000人-年; P = 0.855）、MI发生率（26.9 vs 30.5起事件/1000人年; P = 0.672）及全因死亡率（29.0 vs 28.4起事件/1000人年; P = 0.690）均无显著差异。CAC>300且既往无ASCVD的患者与既往有MI的患者相比，两组患者出现MACE（P = 0.329）、MACE+晚期血运重建（P = 0.439）、MI（P = 0.365）或全因死亡率（P = 0.602）的风险也无显著差异。
表3：既往有或无ASCVD病史的患者的终点事件统计表
本研究通过中心插图对以上结果进行了总结性展示：CAC积分>300且既往无ASCVD的患者与确诊ASCVD的患者相比，在MACE发生率、MACE+晚期血运重建发生率、心肌梗死发生率及全因死亡率方面无显著差异。
中心插图：不同CAC的既往无ASCVD病史的患者与既往有ASCVD病史的患者相比的事件率
在Cox回归分析中，与既往ASCVD患者相比，CAC积分为0的患者（校正HR：0.31 [95% CI：0.22-0.45]; P < 0.001）、CAC积分为1 – 99的患者（调整后HR：0.41 [95% CI：0.30-0.57]; P < 0.001）及CAC积分为100 – 299的患者（调整后HR：0.59 [95% CI：0.42-0.84]; P <0.003）的MACE风险均显著降低。CAC积分>300的患者与既往ASCVD患者相比，MACE风险无显著性差异（校正HR：0.944 [95% CI：0.717-1.244]; P <0.683）。在次要结局方面（包括晚期血运重建、心肌梗死和全因死亡率），CAC积分与结局的关系也呈如上趋势。
表4：CAC积分预测终点事件的Cox回归分析
结 论
CAC积分>300的患者出现MACE、晚期血运重建、心肌梗死和全因死亡的风险与既往ASCVD患者无显著差异。
点评
该研究结果表明CAC＞300的患者与同一队列中已经发生心血管事件的患者具有相似的MACE风险，该结果为临床诊疗及未来研究提供了基础。但该研究亦存在一定局限性：首先，该研究主要关注钙化斑块，忽略了非钙化斑块的重要性。其次，该研究并未纳入治疗因素及其他可能影响研究结果的临床信息。此外，该研究中几乎没有纳入肾功能异常的患者，限制了结论的外推性。