健心知著
2023.11.01
第317期
基于单视图血管造影综合评估接受TAVI患者的计算冠状动脉生理学
刘健、叶桢、孙浩宁
北京大学人民医院
健心荐语
严重主动脉瓣狭窄(SAS)与冠状动脉疾病(CAD)的合并给诊断和治疗带来了挑战。尽管生理学检查指导下的血运重建手术具有良好的临床效果，但由于冠状动脉和心室血流动力学条件的特殊性，相关指标如血流储备分数(FFR)和瞬时无波比(iFR)在 SAS 患者中的应用受到了一些限制。
血管造影衍生的计算冠状动脉生理学是一种新兴的冠状动脉生理学评估技术。新型的基于Murray定律的定量血流分数(μQFR)，在仅需单视图血管造影的基础上提供了快速、可靠、可重复和准确的FFR估测。但鉴于SAS患者特殊的血流动力学条件，其生理学指标可能与孤立的CAD不同。在SAS情况下μQFR的准确性尚无研究。
文章介绍
这是一项回顾性的单中心研究，对接受TAVI的SAS合并CAD患者的血管造影数据进行了盲法分析。本研究旨在通过单视图血管造影对进行TAVI的SAS患者的冠状动脉和微循环血管进行综合评估。本文于2023年10月发表于Circulation的子刊Cardiovascular Interventions。
研究方法
本研究纳入了在维罗纳大学医院(意大利维罗纳)接受压力导丝（PW）检查的患者。研究者对198条狭窄冠状动脉（123 名患者）的 TAVI 术前血管造影图像测量了定量血流分数和基于血管造影的微循环阻力指数（IMR），并与所有病例中的FFR、148 例病例中的iFR和 42 例病例中的微循环阻力指数进行比较。排除标准包括：左主干或右冠状动脉有病变、靶血管存在侧支循环或曾植入支架、靶血管存在心肌桥、靶血管曾发生过心肌梗死以及血管造影图像质量差。
研究结果
图1：研究流程图
表1：患者基线特征
共有198条冠状动脉(123例患者)被纳入分析。研究流程图如图1所示。基线、血管和狭窄特征的完整描述见表1。
表2：生理测量；AMR，基于冠脉造影的微循环阻力；FFR，血流储备分数；iFR，瞬时无波比；μQFR，基于Murray定律的定量血流分数
共有 198 条冠状动脉（123 名患者）在 TAVI 前和 TAVI 后进行了 FFR 评估，计算出了 TAVI 前的 μQFR 值。其中，148 例评估了 iFR，42 例评估了 IMR。TAVI前FFR、μQFR和iFR的中位值分别为0.89（IQR，0.82-0.95）、0.88（IQR，0.82-0.92）和0.91（IQR，0.84-0.97）。FFR≤0.80或μQFR≤0.80判定的导致缺血的狭窄数量没有差异（19.7%对19.2%；P=0.899），而iFR≤0.89判定的导致缺血的狭窄数量明显更高（44.6%；P=0.001）。
82条血管（56名患者）在TAVI术后进行了μQFR计算。其中，50 条血管在 TAVI 术前和术后进行了 iFR 评估。TAVI 术后 FFR、μQFR 和 iFR 的中位值分别为 0.90（IQR，0.81-0.97）、0.87（IQR，0.79-0.91）和 0.91（IQR，0.83-0.98）。（表2）
图2：经导管主动脉瓣植入术（TAVI）前基于Murray定律的定量血流比率（μQFR）与分数血流储备（FFR）之间的相关性，以及μQFR在预测FFR≤0.80方面的诊断性能
图3：基于Murray定律的定量血流比值（μQFR）和分数血流储备（FFR）≤0.80 的瞬时无波比值（iFR）在经导管主动脉瓣植入术前（左）和术后（[TAVI]；右）的诊断性能比较
图4：经导管主动脉瓣植入术（TAVI）前基于Murray定律的定量血流比率（μQFR）与 TAVI 术后分数血流储备（FFR）之间的相关性，以及 TAVI 术前 μQFR 预测 TAVI 术后 FFR ≤0.80 的诊断性能
总体而言，μQFR 与 TAVI 前的 FFR 在 Bland Altman 分析中显示出显著的相关性（Rho=0.804；P<0.001）和很大的一致性（图 2）。
根据 ROC 曲线分析（图 3），μQFR 预测 TAVI 前 FFR ≤0.80 的 AUC 为 0.930（95% CI，0.875-0.965），准确率为 93.4%，灵敏度为 82.5%，特异性为 96.8%，阴性预测值（NPV）为 95.6%，阳性预测值（PPV）为 86.8%。μQFR和TAVI前FFR的总体分类一致性为93.4%（185/198个血管），包括FFR+/μQFR+（32个；16.2%）和FFR-/μQFR-（153个；66.7%）。在 13 个（6.6%）病变中观察到 TAVI 前 FFR 与 μQFR 不一致，包括 FFR+/μQFR-（7 个；3.5%）和 FFR-/μQFR+（6 个；3.0%）。
此外，Bland Altman 分析显示，TAVI 前的μQFR 与 TAVI 后的 FFR 有明显的相关性（Rho=0.754；P<0.001），并有很大的一致性（图 4）。
在 ROC 曲线分析中（图3），μQFR 预测 TAVI 后 FFR ≤0.80 的 AUC 为 0.910（95% CI，0.848-0.952），准确率为 89.1%，灵敏度为 68.9%，特异性为 96.3%，NPV 为 90.3%，PPV 为 86.1%。μQFR与TAVI术后FFR的总体分类一致性为89.1%（169/183血管），包括FFR+/μQFR+（n=29；15.8%）和FFR-/μQFR-（n=134；73.2%）。在20条（10.9%）血管中观察到TAVI后FFR与μQFR不一致，包括FFR+/μQFR-（n=16；8.7%）和FFR-/μQFR+（n=4；2.2%）。
图5：经导管主动脉瓣植入术（TAVI）前后各项生理指标的变化：基于Murray定律的定量血流比率（[μQFR]；左）、分数血流储备（[FFR]；中央）和瞬时无波比率（[iFR]；右）
TAVI 术后，μQFR 值变化不大（0.86 [IQR, 0.79-0.91] 对 0.87 [IQR, 0.79-0.91]; P=0.948）。82 个冠状动脉病变中有 8 个（9.9%）在 TAVI 术后超过了临界值0.80。61个冠状动脉病变中有6个（9.8%）基线μQFR值正常（>0.80），术后低于阈值0.80；21个冠状动脉病变中有2个（9.5%）基线μQFR值异常（≤0.80），术后高于阈值0.80。
TAVI 术后 FFR 值没有变化（0.89 [IQR, 0.83- 0.96] 对 0.90 [IQR, 0.81-0.97]; P=0.759）。82 个冠状动脉病变中有 8 个（9.9%）在 TAVI 术后超过了临界值0.80。62个冠状动脉病变中有7个（11.3%）基线FFR值正常（>0.80），在TAVI术后低于阈值0.80；而20个冠状动脉病变中有1个（5.0%）基线FFR值异常（≤0.80），在TAVI术后高于阈值0.80。
TAVI 术后 iFR 值无变化（0.91 [IQR，0.85- 0.97] 对 0.91 [IQR，0.83-0.98]；P=0.375）。50 个冠状动脉病变中有 5 个（10.0%）在 TAVI 术后超过了临界值 0.89。基线 iFR 值正常（>0.89）的 28 个冠状动脉病变中有 1 个（3.6%）术后低于阈值0.80，而基线 iFR 值异常（≤0.89）的 32 个冠状动脉病变中有 4 个（12.5%）术后高于阈值0.89。（图5）
结 论
该研究首次对SAS患者的冠状动脉生理学进行了全面评估，使用了基于单一血管造影视图计算的新型生理学指标。这是目前规模最大的研究，旨在评估SAS和TAVI背景下血管造影衍生的生理学检查的表现。研究发现，TAVI后μQFR值保持稳定，且μQFR在预测TAVI前后FFR方面的准确性优于iFR。
点评
本研究仍然存在一些局限性。第一，这是一项回顾性研究，因此没有进行冠状动脉造影，而是通过μQFR进行分析。第二，由于瓣膜植入后缺乏血管造影采集，TAVI后μQFR评估仅在少数人群(n=82)中是可行的，这可能会阻碍TAVI前后指标比较的完整性。第三，虽然这是目前规模最大的研究，但由于样本量相对较小，本质上是假设生成。最后，在SAS的情况下，缺乏一个有效的金标准来进行可靠的心外膜血管生理学评估。