健心知著
2023.10.27
第316期
急性冠脉综合征患者行动脉旋磨术时采用不同转速的比较
刘健、范朋飞、孙浩宁
北京大学人民医院
健心荐语
冠脉动脉旋磨术（RA）是经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）中处理钙化病变的重要措施之一，但在急性冠状动脉综合征（ACS）患者中冠状动脉旋磨术（RA）的使用仍然存在争议，且ACS患者行冠状动脉旋磨术（RA）时采取不同转速的安全性和有效性尚不清楚。
文章介绍
该研究旨在比较ACS患者低速（130000至150000转/分钟[rpm]）和高速（160000至220000rpm）冠脉旋磨术的围手术期并发症情况。本文于2023年9月发表于The American Journal of Cardiology杂志。
研究方法
该研究是一项观察性、回顾性研究，共纳入283名接受RA治疗的严重冠状动脉钙化的ACS患者，根据RA的最高速度将患者分为2组：低速组（182例）和高速组（101例）。研究的主要终点如下：手术并发症的发生，包括低血压、血管痉挛、夹层、慢血流、冠脉穿孔、缓慢心律失常、旋磨头嵌顿和旋转导丝断裂，住院期间心力衰竭、支架血栓形成和心脏死亡的发生率，30天内的主要心脑血管事件。
研究结果
两组的基线数据如表1所示。与高速组相比，低速组有CVD和糖尿病病史的患者比例更高（分别为92.9%和84.2%，p=0.025；44.0%和28.7%，p=0.015）。高速组的NSTEMI患者数量明显高于低速组（22.8%vs9.9%，p=0.005）。两组其他传统心血管危险因素、合并症和辅助检查等无统计学差异。
表1：低速组和高速组的患者基线特征
表2中总结了两组患者的病变特点和手术要点。高速组分叉病变的比例高于低速组（10.9% vs 3.8%，p=0.039）。低速组初始使用的旋磨头比高速组大，两组之间的最大旋磨头与动脉比值（p=0.748）或支架的平均直径（p=0.230）没有显著差异。
表2：低速组和高速组患者的病变特征及手术要点
PCI期间并发症的发生率如图1和表3所示。两组共有33名患者出现血管痉挛，其中低速组有28名，高速组7名（15.4% vs 6.9%，p=0.04）。此外，高速RA组在手术过程中慢血流的发生率高于低速组（27.7% vs 16.5%，p=0.031）。两组间低血压、穿孔、缓慢性心律失常、旋磨头嵌顿的发生率无显著差异。最后，两组在并发症（包括心力衰竭、支架血栓形成和心原性死亡）或30天的主要心脑血管事件方面没有观察到显著差异（p=0.289）如图4。
表3：低速组和高速组并发症的比较
图1：低速组和高速组之间血管痉挛和慢血流发生的比较（p＜0.05）
表4：低速组和高速组30天终点的比较
进一步进行多变量回归分析，结果显示与低速组相比，高速组患者发生慢血流的风险高87%（OR=1.868，95%CI 1.019-3.422，p=0.043），低密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖和左心室射血分数的相关性仍然显著（OR=1.902，95%CI 1.024-3.533，p=0.042），见图2、表5。
表5：旋磨速度与临床事件的相关性
图2：高速组和临床事件的多因素分析。模型1调整了年龄、性别、CVD病史、UA、STEMI和NSTEMI；模型2进一步调整TC、TG、LDL-C、FPG和LVEF；模型3进一步调整了IABP支持、分叉病变、支架平均直径和病变总长度
此外，在校正CVD病史、糖尿病和ACS类型后，多变量回归分析结果表明，当选择旋磨速度作为连续变量时，速度每增加10000rpm，慢血流事件的风险就会增加27%（OR=1.273，95%CI 1.047-1.547，p=0.015），见图3。
图3：RA速度与手术过程中的慢血流事件之间的关系
结 论
以较低速度（130000至150000rpm）进行旋磨的ACS患者发生血管痉挛的风险较高，而以较高速度（160000至220000rpm）进行旋磨的患者发生慢血流的风险较高。高旋磨速度是ACS患者旋磨期间慢血流的独立危险因素。
点评
冠状动脉钙化大大增加了PCI的复杂性，对球囊扩张和支架递送、扩张和贴壁提出了巨大挑战，这最终显著降低了PCI的成功率，并增加了并发症的发生率，RA可以有效地修饰钙化斑块、改善上述情况，从而提高PCI的成功率。在越来越多的ACS患者中，早期RA是有必要的，然而，由于与不稳定斑块、血小板活化和血栓事件风险相关的潜在并发症，ACS患者使用RA仍然存在争议，该研究的结论进一步支持了RA安全性，并发现不同旋磨速度对并发症的影响。该研究也有以下局限性：（1）研究为观察性队列，仍需随机对照试验证据；（2） 样本量相对较小；（3） 缺乏中长期的随访数据；（4）RA后缺乏TIMI血流分级；（5）缺乏腔内影像学技术优化介入过程。