其一是，爱德华SAPIEN 3的临床研究（PARTNER 3），本项研究结果刚刚发布在《新英格兰医学杂志》上。
共纳入1000例外科手术低危患者，患者平均年龄73岁，STS 评分1.9分。试验组五年时全因死亡率为10%（对照组为 8.2%），心血管死亡率为5.5%（对照组为5.1%），与对照的外科手术组之间无差异。和SAVR比，TAVR的死亡率在2年之后有增加趋势，曲线出现交叉。若以死亡+脑卒中+再住院为终点，TAVR有减少趋势（P=0.07），具体见图1。
图1 PARTNER 3研究5年随访各主要终点的对比
其二是Evolut Low Risk Trial的4年随访，这是一项前瞻性、随机、多中心的RCT研究，旨在评估 Evolut系列TAVR产品与SAVR在低风险患者中的安全性和有效性。
共纳入1414名患者（试验组：730名；对照组：684名），平均年龄74岁，STS平分2.0分。结果显示，在全因死亡率+致残性卒中的主要终点方面，在4年时TAVR组有更良好的结果。在4年时，试验组为10.7%，而对照组为14.1%，试验组相比于对照组降低了26%（p=0.05）。TAVR组的收益似乎随着时间的推移而增加，主要终点的绝对差异从 1 年时的 1.8% 增加到 4 年时的 3.4%。如果以死亡+脑卒中+再住院为终点，则差异更显著，4年时为18.0%对22.4%，P=0.04（图2及图3）。
图2 Evolut低危研究4年随访两组主要终点的对比
图3 Evolut低危研究4年随访两组各事件的详细对比
从上述的结果来看，两个研究病人的特质是接近的（平均年龄及STS评分十分相近），但看起来Evolut Low Risk Trial的TAVR组，也就是自膨胀瓣膜，具有更好的结果，在主要终点上达到优于外科手术的结果，而PARTNER 3研究TAVR组，也就是球囊扩张瓣膜，和外科手术比并没有达到显著性差异。
这是为什么呢？
笔者认为，最主要差别是瓣膜血流动力表现，自膨胀瓣膜表现更为优越，这个优越性能转化为临床终点获益。
在PARTNER 3研究中，TAVR组和SAVR组在瓣口面积、跨瓣压差、生物瓣衰败方面，和外科组SAVR并无差异（图4）。
而在Evolut Low Risk Trial的TAVR研究中，TAVR组的瓣膜血流动力学明显优于外科组（见图5、图6）。特别是瓣膜失匹配（PPM）比例为4.0% vs 8.9% （图5）。而既往研究明确显示，PPM可以增加患者的死亡及再住院。
图4 PARTNER 3研究5年随访两组间的血流动力学对比
图5 Evolut低危研究4年随访两组瓣膜失比匹配（PPM）比例对比
其实，第一个对比自膨胀瓣膜和球扩瓣的RCT研究CHOICE研究已经显示，5年随访期间自膨胀瓣膜的血流动力学明显优于球扩瓣（图7）。但是，笔者认为，自膨胀对球扩瓣的优势可能主要表现在小瓣环患者，对于大瓣环患者，两者可能没有这么大差别，但这有待于今后研究证实。
图6 Evolut低危研究4年随访两组血流动力学对比
图7 CHOICE研究自膨胀瓣膜5年随访自膨胀瓣血流动力学优于球扩瓣
另外，Evolut Low Risk Trial的TAVR组优外科的另外一个原因可能是房颤发生率明显低（图3），为14.0% 对 40.8%。房颤可以继发心衰、脑卒中，甚至引起死亡。然而PARTNER 3研究中，TAVR组对SAVR组在房颤方面优势也是同样的显著。这说明，房颤和瓣膜血流动力学之间可能有交互作用，在瓣口面积小的时候，加剧了不良事件的发生。Evolut Low Risk Tria中，TAVR组的起搏器植入率明显高于外科（24.6% VS 9.9%），但临床结果优于外科，这说明起搏器植入并不影响患者临床结局。
最后，在CoreValve 中危组（SURTAVI研究）5年随访研究中，TAVR组的血流动力学表现同样优于SAVR组，但两组临床终点（死亡+脑卒中+再住院）却无差异（图8）。
图8 SURTAVI研究5年随访临床终点（死亡+脑卒中+再住院）无统计学差异
中危组无差异，低危组TAVR却更优，这是为什么？
笔者认为，其一是因为低危组，所使用器械更先进、医生手术经验更成熟。
在低危研究中，EvolutR 占73%，Evolut PRO 占23.4%，CoreValve 31 mm 占3.6%；中危组中，84%的患者使用了美敦力初代的CoreValve瓣膜，只有16%使用了美敦力第二代Evolut R瓣膜。
其二是因为病情（STS评分：5.3% vs 2.0%）和年龄（81岁 vs 74岁）的差异。
中危组患者年龄更大，病情更重，因此预期寿命更短，瓣膜非相关的预期临床事件发生率也更高，TAVR对SAVR的优势被非瓣膜因素稀释了，导致两组看不出差别。