入院后行超声检查，左心功能：LVEF 66%，FS 36%，EDV 88ml，ESV 29ml，SV 58ml，CO 4.1L/min。主动脉主波搏幅降低，重搏波低平。主动脉、肺动脉未见明显增宽。心脏各房室不大，室间隔局部稍增厚，左室壁搏动尚可。主动脉瓣见多发结节状强回声，开放受限，关闭不拢。二尖瓣前叶见结节状强回声，二尖瓣、三尖瓣开放可，关闭不拢。M超：IVS与LVPW逆向运动，搏幅尚可，二尖瓣前后叶逆向。二尖瓣血流频谱呈松弛减退，A峰＞E峰。心包腔未见明显液性暗区。

组织多普勒示：二尖瓣环室间隔组织速度Am峰＞Em峰。

CDFI：二尖瓣见反流，彩束面积约2.4cm²；主动脉瓣见反流，彩束面积约4.9cm²；收缩期主动脉瓣见高速血流信号，峰值流速：712cm/s，峰值压差：Max PG：203mmHg，Mean PG：128mmHg；三尖瓣见反流，彩束面积约6.4cm²，返峰值流速：284cm/s，估测肺动脉收缩压37mmHg。

• 主动脉瓣狭窄（重度）并反流（中度）；

• 室间隔局部稍增厚；

• 主动脉瓣及二叶瓣前叶多发钙化灶；

• 左室舒张功能减退；

• 二尖瓣反流（轻度）；三尖瓣反流（中度）；

• 肺动脉高压（轻度）。

该病例难点在于患者主动脉瓣虽呈三叶式形态，但多发钙化灶且钙化积分较高，L-R可能存在瓣叶粘连的情况，预期跨瓣困难。从瓣环结构来看，NCC钙化延L-N交界延伸至LVOT，LCC下方钙化延伸至LVOT，LCA开口近端也可见钙化。整个流出道到瓣叶瓣环之间都有明显的钙化，钙化延续较长，面积较大。

在患者的外周入路方面，左髂总动脉存在瘤样膨大，主动脉弓呈49°锐角，降主动脉存在明显迂曲的情况且角度较大，造成血管夹层的可能性较大。因此术中球囊、瓣膜的选择都要十分谨慎小心。梁健球教授团队综合考虑后，决定选用美敦力Evolut PRO瓣膜系统为患者实施TAVR手术。

瓣膜选择：美敦力Evolut PRO 26mm瓣膜。

预扩张球囊：20mm。

主入路：右股动脉    辅入路：左股动脉。

释放体位：Cusp Overlap view（ RAO23° CAU29°）。

成功穿刺左侧股动脉，植入6F动脉鞘管，沿泥鳅导丝送JR4.0造影导管通过腹主动脉分叉至右侧骼总动脉，在路图功能下成功穿刺右侧股总动脉，植入6F动脉鞘管，预放置两把血管缝合器，更换8F动脉鞘管；

穿刺右侧股静脉，植入临时起搏电极至右心室，接临时起搏器（180次/分）起搏测试正常。

沿左侧股动脉鞘管送入6F猪尾导管至主动脉根部无冠窦处：行主动脉根部造影提示：主动脉瓣钙化明显，可见反流；

主动脉根部造影

术后造影

术后复查造影提示，Evolut PRO瓣膜锚定稳定，瓣膜展开形态佳，同轴性佳。

复查超声提示，美敦力Evolut PRO瓣膜稳定锚定，冠脉血流灌注佳，无明显瓣周漏，无主动脉瓣反流，在瓣膜释放后，患者跨瓣压差由术前的150mmHg明显降低至个位数，手术顺利完成。

本例患者除了重度主动脉瓣狭窄之外，还面临着胆囊炎、双侧肾结石、慢性肺气肿等多种并发症和合并症，炎症明显且疼痛较严重，这给手术带来了不小的挑战。术前团队使用了抗感染等药物，使得患者的炎症得到了有效的控制，为后续的TAVR手术打下了良好的基础，对术中进行相关的麻醉等辅助治疗也更为有利。

同时，瓣膜的选择会直接影响到手术的成功与否。选用美敦力Evolut PRO瓣膜梁健球教授有以下考虑：

该瓣膜的输送系统非常出色，设计合理且不过于坚硬，能够为手术提供足够的支撑。该瓣膜的顺应性表现极佳，能够灵活地控制和调整角度，使其在跨瓣输送过程中更加轻松便捷。所以术中在过主动脉弓比较大角度的夹角时都比较顺利。在用球囊进行扩开后，没有出现明显的钙化组织移位来造成冠脉的风险。

术后，梁健球教授表示：虽然患者病情千差万别，但治疗原则应保持不变。术者在面对手术时，需要严格遵循医疗流程进行操作，一丝不苟。除了强调术前充分评估患者病情和术中团队协作默契的重要性之外，术者更需要充分考虑患者的血管情况、钙化程度以及瓣膜的支撑力等因素来选择合适的瓣膜。

未来，佛山市第二人民医院心内科团队将继续不懈努力，保持高水准的技术水平，为患者们提供更优质、更专业的医疗服务。