“82岁三支病变拒绝外科CABG”，“巨大右冠严重钙化合并90°成角”——当高阻力病变遭遇高龄、高危患者，介入手术如何在安全性、有效性间完美平衡？近日，复旦大学附属闵行医院在胡伟主任的带领下、张鹏主任及团队基于丰富复杂PCI操作经验，采用Shockwave血管内冲击波（Intravascular Lithotripsy, IVL）新技术，成功治疗一例RCA严重扭曲钙化患者，峰回路转破局高阻力病变，行则将至攻克复杂PCI难题。
病例基本资料
老年男性，82岁，因NSTE-ACS入院，造影提示LAD次全闭塞，RCA重度狭窄，综合研判病情并与家属充分沟通，急诊优先处理左冠，于LAD行支架植入，1周后再发胸痛。既往：心房颤动病史、糖尿病、肾肿瘤术后肾功能不全。
CAG及前次PCI
第一次入院，急诊行冠状动脉造影：LM未见狭窄，LAD近段D1发出前重度狭窄，LAD TIMI 2级，LCX中度狭窄，TIMI 3级（视频1-3）；RCA 近中段扭曲钙化伴严重狭窄长病变，TIMI 3级（视频4）。
视频1-3：LAD次全闭塞
视频4：RCA中段扭曲钙化伴严重狭窄
由于患者及家属拒绝外科CABG，考虑LAD为罪犯病变，因此急诊优先行LAD植入支架，术后TIMI 3级（视频5）；择期处理RCA。
视频5：前次手术LAD PCI复查CAG，支架通畅
本次手术RCA处理策略
前次手术RCA造影提示：患者RCA严重扭曲伴严重钙化，球囊扩张难以获得理想管腔；病变成角大于90°，冠脉内旋磨风险较高。因此，计划选择Shockwave IVL，通过“刚柔并济”的钙化断裂原理，减少冠脉穿孔风险，保证高龄患者安全。操作时，弥漫性长病变，重点分两段发放血管内冲击波；高阻力病变，采用强支撑导引导管、必要时配合延长导管保证IVL导管通过。
手术策略：强支撑系统配合IVL通过，“刚柔并济”改善血管顺应性
本次手术过程
患者右侧桡动脉无手术条件，选择左侧桡动脉途径，RCA开口斑块，避免损伤RCA开口及导管嵌顿，选择JR 4.0指引导管。2.5x15mm NC 球囊未能到达病变远段，于病变近段行12-16atm扩张病变；后延长导管辅助送入3.0*12mm IVL导管失败（视频6、7）。
视频6、7：2.5x15mm NC球囊未能到达病变远段，延长导管辅助3.0*12mm IVL通过失败
于是，在2.5*15mm NC球囊锚定后进一步深插延长导管，再次通过延长导管送入Shockwave IVL导管，成功到达病变近段，于病变严重扭曲处行3个周期IVL治疗（视频8-10）；期间可见，IVL导管充盈缺损略有改善；患者ST段抬高，回撤IVL导管恢复血供后恢复。
视频8-10：2.5*15mm NC球囊锚定，深插延长导管，辅助IVL通过
再次送入2.5*15mm NC球囊，血管顺应性显著改善，球囊顺利到达病变远段，16atm扩张锚定，再次送入延长导管，延长导管顺利通过病变近段严重扭曲处，再次送入Shockwave IVL导管，于病变中远段行2周期IVL治疗（视频11、12）。
视频11、12：再次球囊锚定，延长导管通过病变近段，Shockwave导管于病变中段行IVL治疗
经过5周期Shockwave IVL后，管腔获得显著，无明显血管并发症；进一步送入3.0*12mm NC球囊予以扩张，在无延长导管辅助下顺利通过病变，膨胀理想（视频13、14）。
视频13、14：Shockwave后管腔获得显著
依次植入3.0*32mm及3.5*38mm支架两枚（视频15、16），植入后行IVUS检查，提示：支架膨胀满意、贴壁理想，RCA远段支架面积6.46mm2，中段（原钙化扭曲段）支架面积5.09mm2，近段支架面积达10.55mm2。
视频15、16：支架植入
图：IVUS示RCA远、中、近段管腔获得充分
进一步行支架后扩修饰后，最终造影示：管腔获得理想，TIMI 3级（视频17）；复查IVUS，原90°严重扭曲、钙化处支架贴壁满意，MSA 5.95mm2。
最终造影及IVUS
术者点评
冠脉钙化导致支架贴壁不良及膨胀不全的重要原因，而冠脉钙化合并成角、扭曲，又进一步增加了介入操作的难度与风险。Shockwave IVL技术通过独特的“刚柔并济”的作用原理，选择性断裂钙化、改善血管顺应性，同时不损伤柔软健康的内膜，是此类严重扭曲伴钙化病变的治疗新思路，尤适用于旋磨存在禁忌的患者。IVL导管的简便易用，进一步降低了此类手术的操作难度与压力。
◆ 其一，尽管高阻力病变本身通过性就有挑战，依然建议尽量按照IVL:RVD=1:1选择IVL导管尺寸，以保证在脉冲释放过程中持续贴靠、获得更理想的管腔面积；Shockwave IVL导管本身采用的是半顺应性球囊，不同直径的IVL导管通过性数值类似（2.5-4.0mm IVL导管通过外径0.044-0.047’’），没有必要为平衡通过性而牺牲理想管腔面积。
◆ 其二，使用过的2.5mm NC球囊可协助判断IVL导管通过性，若Shockwave导管通过有困难时，可采用延长导管，若依然无法通过，可尝试球囊锚定后在延长导管辅助下输送IVL导管。
◆ 其三，遭遇高阻力钙化病变且系统支撑力欠佳时，恰如本例患者右桡、股动脉均“无路可循”、仅能通过左侧桡动脉穿刺的极端情况，可先IVL治疗近段钙化，血管顺应性改善后，使延长导管能进一步向前推进，再进行远段IVL治疗。