ABSORB IV研究5年结果公布,下一代生物可降解支架仍有望改变冠脉介入治疗格局

导语

生物可降解支架(BRS)的优势是在不留下永久性植入物的情况下提供支架的临床效益。但是,靶病变血运重建失败率和支架内血栓形成是第一代BRS的重要问题。随着产品迭代,一些早期探索性的研究已观察到一些不错的效果,BRS也因此又重新回归到医生的视野中。然而,目前尚不明确这些改进措施是否在临床上真正达到与金属药物洗脱支架(DES)相当的效果。

支持

BRS可以解决许多传统药物涂层支架相关的问题

BRS设计之初是希望能够在植入后第一年提供支架的机械支撑和药物输送功能,然后在2-4年的时间内完全吸收,以避免晚期不良事件的发生,包括支架内血栓形成和支架内再狭窄。理论上,BRS降解后,可重新暴露被支架覆盖的侧支血管、避免“金属牢笼”禁锢长血管病变而无法进行晚期冠状动脉旁路移植(CABG),对支架内再狭窄可以进行再干预、消除非侵入性成像(如冠脉CTA)时支架产生的伪影,同时也解决部分患者因文化、宗教或个人偏好而不愿使用永久性植入物等问题。

图1. 生物可降解支架在5年后完全降解

第一代BRS在降解后仍能媲美DES

ABSORB II、ABSORB III、ABSORB  CHINA和ABSORB JAPAN 多中心前瞻性随机试验对比了依维莫司洗脱生物可降解非金属支架 (Absorb BVS,雅培)和钴络合金依维莫司洗脱支架(COCR-EES)的临床疗效。然而,靶病变失败率(TLF)和支架内血栓形成(SL)事件,在BRS组中更为常见。值得注意的是,这些额外风险在支架完全降解后3年内减弱。此后,BRS的不良事件发生率与COCR-EES相似或更低。

ABSORB IV研究包括一些强制性预扩张及后扩张策略,扩张≤0.5 mm,严格避免小血管(<2.25 mm)。这项研究证明了BRS与COCR-EES相比,靶病变失败率在一年时具有非劣性。尽管如此,与COCR-EES相比,Absorb组的30天和1年TLF和SL发生率仍有一定程度增加。其5年结果也于今年7月份发表在《JACC》杂志上(图2),结果表明,尽管植入技术有所改进,但BRS后靶病变失败率的5年绝对率比CoCr-EES高3% (17.5% vs 14.5%; P=0.03)。值得注意的是,增加事件的风险期限制在3年内,即支架完全生物吸收的时间点;此后事件发生率相似。不过,即使在ABSORB IV研究中,利用血管内成像(例如OCT)辅助植入的比例也很少,OCT能确保支架实现最大扩张并避免不发生急性错位,而支架错位是支架内血栓形成的重要驱动因素。

图2. ABSORB IV研究5年结果

毫无疑问,第一代BRS的设计特点影响了它的早期和晚期结果。特别是BRS的支架梁厚度(>150μm)几乎是金属支架的两倍,这导致管腔更突出并引起湍流,内皮化延迟,以及新生内膜增生增加。此外,BRS的扩张范围也很有限(超过这个范围可能会发生断裂),并且容易发生回缩。

改进BRS设计有望取得优良的临床结局

引入更薄支架梁的可降解支架可能会使得BRS在未完全降解阶段实现和金属DES相似的临床结局,并具有同等或更好的远期效果。例如,Firesorb (MicroPort) BRS是一种更薄的支柱(100-125μm),基于聚乳酸的西罗莫司洗脱BRS,旨在减少管腔突出问题并改善血流动力学。雅培开发了一种基于聚乳酸PLLA的支架(ESPRIT),其支架梁厚度<100μm,目前正在对外周血管疾病患者中进行研究(NCT04227899)。对支架梁厚度为70μm的铁基可吸收支架进行的临床前评估结果也令人振奋。这种新型BRS在动物实验中已被证明具有与COCR-EES相似的操作特性和相似的中期(1年)有效性和安全性。

存疑

BRS真正应用至临床仍需更明确的临床证据

随着聚合物和金属BRS技术的进步,许多相关研究仍在持续开展中。问题是,BRS现在是否已经准备好从研究器械真正应用到临床实践中?这个问题的答案取决于其适用标准。任何用于PCI治疗的新型器械都必须以PCI的治疗目标进行评估。如提高患者的存活率(这在许多情况下可能是达不到的目标),预防心肌梗死,以及症状持续改善以避免再介入治疗。任何新的设备要想进入常规的临床实践,都必须比目前的标准管理方式更好地改善这些目标。当然,如果一种新的器械简化了手术或消耗了更少的资源,那么非劣性的结果也是可以接受的。然而,BRS在手术上要求更高,并需要耗费更多的资源(如血管内影像技术)。因此,我们至少需要合理的证据,证明BRS真的能改善PCI的结果。

第一代BRS并未实现临床预期目标

Absorb支架没有实现这一目标。虽然,Absorb支架的风险仅限于未吸收阶段。但最后Absorb支架吸收时,相当数量的患者已经接受了这种BRS治疗,并已经引起心肌梗死和可避免的再介入治疗事件的发生。当然,通过Absorb支架获得的结果不能完全转移到当前的器械设计中。然而,从ABSORB研究中吸取的经验教训是具有一定适用的。临床注册上市可能具有误导性,目前需要足够强大的随机试验,至少能够覆盖生物吸收阶段。然而,对于大多数当前的在研器械中,仅包括了不到500名患者,每个患者都进行了1年或3年的随访。且BRS均未超过对比的DES疗效。

BRS这颗子弹仍需再飞一飞

如果我们接受上述标准,目前可用的证据不足以证明在临床试验之外植入BRS是合理的。回顾医学的发展史常常看到相似的历程:一些小规模随机研究往往会激发临床医生对引入富有吸引力的治疗概念的热情,但随后又会被更大规模、设计合理的研究所挫败。考虑到目前DES的有效性和安全性,即使BRS能够减少抗血小板治疗时间,也没有迫切需要再次冒这种风险。

总结

总之,BRS经历了一段艰难的旅程,但说它是“隧道尽头的光”并不夸张。任何新技术的引进均需要一段漫长的时间去探索和验证。在DES时代的早期,这篇文章的第一作者曾说过:“我没有在幻想,不要叫醒我”。愿这种状态能一直持续下去。

参考文献:

[1] Stone GW, Kereiakes DJ, Gori T, et al. 5-Year Outcomes After Bioresorbable Coronary Scaffolds Implanted With Improved Technique. J Am Coll Cardiol. 2023;82(3):183-195.

[2] Serruys PW, Revaiah PC, Onuma Y. Bioresorbable Scaffolds: Is There Still Light at the End of the Tunnel?. J Am Coll Cardiol. 2023;82(3):196-199.

[3] Stone GW, Biensock SW, Neumann FJ. Bioresorbable coronary scaffolds are ready for a comeback: pros and cons. EuroIntervention. 2023;19(3):199-202.

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