西蜀论道 心衰论坛：心衰防治的综合管理与优化治疗
2016-08-17 15:35
西蜀论道
中国 成都 2016.07.02
心衰论坛
讨论主题：心衰防治的综合管理与优化治疗
讨论嘉宾：杨杰孚 张健 周京敏
主持人：张庆
话题1：心衰目前面临的挑战有哪些？
杨杰孚教授
心衰在我国的发病率、死亡率逐渐增加，越来越成为大家关注的问题。目前，我国心衰的诊疗现状是一方面对指南的执行力不够，表现在使用率高，但达标率低，如药物的用法用量不规范等。另一方面患者的依从性差，擅自停药换药等。最后，心衰的治疗是一个涉及心内科医生、护理人员、预防保健医生、康复医生等在内的综合管理项目，同时也关系到多学科，如何相互协调，如何做好慢病管理、分级诊疗等这些都是我们目前所面临的挑战。
张健教授
心衰是21世纪以后心血管疾病中唯一发病率、死亡率增加的疾病，对于那些存在高血压、冠心病等高危因素的患者，一方面我们要在上游做好心衰的预防，延缓心衰的发生。另一方面要强调落实指南的标准化治疗。许多医生，特别是基层医生尚缺乏改善预后的标准化治疗意识，而过分关注改善症状，这是我们心衰防治工作所面临的一大挑战。
周京敏教授
心衰的防治工作需要广大医务人员和人民群众共同努力来完成，而目前在这方面的宣传力度尚不足，如何做好患者、高危人群及健康人群的健康教育至关重要，提高大家的预防保健意识。
话题2：2016年欧美心衰指南的几点更新点，各位专家怎么看？
杨杰孚教授
新的治疗指南在药物治疗方面，将血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）地位提到了一个新的高度，成为和ACEI、ARB一样推荐级药物，同时伊伐布雷定也成为β受体阻滞剂充分应用后射血分数低的补充治疗；在非药物治疗方面提出了心梗40天内不植入ICD，并强调了心脏再同步治疗（CRT）前要有3个月的药物优化治疗，同时对适应症做出了修改为：QRS波群宽度≥120 ms且呈左束支传导阻滞形态。
张健教授
中国心衰治疗指南在很多方面是走在国际前沿的，我们的许多理念也和欧美心衰指南相契合。比如我们讲心衰患者标准化治疗3-6个月后再进行器械植入，也是此次欧美指南所提出的。曾经在患者收缩压为多少时可以应用血管扩张剂上，中国和欧美存在分歧，但是欧美新的指南这次修改后与我们趋同。但是对任何指南的应用都不能死搬教条，还是要结合实际，灵活运用。
周京敏教授
(1)指南推荐:ICD可用于LVEF≤35%，长期优化药物治疗后（至少3个月以上）NYHA Ⅱ～Ⅲ级，预期生存期＞1年，且状态良好患者的一级预防。在2014年修订中国心衰指南尚无循证医学证据的情况下，我认为心衰病人经过标准化药物治疗3－6个月后，若还存在EF值低、心脏扩大的症状，应考虑植入CRT或ICD，并且应该将时间纳入考察范围。目前这种处理被明确写入指南，也在逐渐被临床医生接受。当然，临床医生也要根据患者的个体情况综合考虑实际采用的治疗方法。
(2)另外，本次指南关于药物治疗的更新亮点在于血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物及伊伐布雷定的推荐。对sacubitril/缬沙坦的适应证做了推荐，该药是第一个ARNI类药物。伊伐布雷定作为不能耐受β受体阻滞剂患者的推荐药物，推荐级别由ⅡB类上升为ⅡA类。这些为心衰治疗提供了更多选择，更好的治疗方法和希望。
话题3：优化心衰药物治疗谁来做？
杨杰孚教授
优化药物治疗要落实好指南，缩小指南与临床实际工作之间的差距。同时优化患者的管理，让基层医生参与到对患者用药的指导工作中，例如对社区患者药物用法用量的调整等。
张健教授
优化药物治疗应该遵循“顶层设计”，有组织者、领头羊，比如专业的中华医学会、医师协会，起到带头作用来做好指南的发布、解读及广大基层医生的培训和宣传工作。
周京敏教授
不同级别医院、不同专业方向的心内科医生对于心衰的认识不同，我们组织成立各地的心衰学院，促进了对心衰的研究认识，也提高了广大医生的规范化意识，更好的优化心衰治疗。同时，成立心衰俱乐部，让患者之间相互交流，强化治疗信心，参与自我管理，也是优化治疗的手段。