答网友问 | 严激：PCI技术在CRT植入术中的应用
2016-08-17 15:22
2016年7月21日19:00～20:30，中国医师协会心律学专业委员会网络培训第七讲如期进行，由严激教授带来“PCI技术在CRT植入术中的应用”精彩讲座。直播当晚，网友互动热烈，严激教授选择了有代表性问题进行回答，现将问答整理如下，供各位医生同仁参考。
2.用户[202.74.47.10]说：严教授，冠状窦口有瓣膜的情况多吗？您一般都是怎么处理的？
3.用户[223.72.98.130]说：想问一下，左室电极造影后，会影响PTCA导丝的通过吗？需要更换导丝吗？
6.用户[101.90.254.94]说：严教授，对永存左上腔患者植入左室导线，冠状静脉粗大，靶血管显影一般不好，支撑力也不足，您有什么建议吗？
7.用户[116.235.75.212]说：严教授，您好！您现在右室电极放在什么位置？间隔和心尖您觉得区别大吗？
8.用户[116.235.75.212]说：严教授，您的经验，锚定技术的成功率有多少？感觉冠脉导丝细又软，能拉的动长鞘吗？谢谢
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1.用户[117.136.41.55]说：严教授，您好！放置左室电极时，左室电极在血管中呈反S形，无法进入靶静脉，如何将反S形调整为S形呢？
严激教授：因为不同厂家的左室导线形状不同，左室电极在运行中也会呈现不同的形状，如Z形、S形和螺旋形，所以在植入过程中就需要掌握不同的窍门。如果是靶静脉有扭曲且植入螺旋形导线，就需要顺时针转动顺着血管形状扭曲进入。将反S调整为S形：把S导线送到远端后进行旋转，顺势转为S形，再轻轻缓慢小幅度后退，可以利用电极头端角度寻找靶静脉。
要根据外鞘管、左室电极导线、导丝的形状，掌握三者之间的同步性和适应性。需要充分利用三者特点，不断推送导丝、电极导线和外鞘管，寻找靶血管，提高手术成功率。
2.用户[202.74.47.10]说：严教授，冠状窦口有瓣膜的情况多吗？您一般都是怎么处理的？
严激教授：冠状窦口Thebesian 瓣阻碍进入冠状窦还是比较多见的，但真正完全遮挡窦口还是比较少的，大部分都是可以进入的。刚开始时可能由于遇到静脉瓣的阻挡，医生动作幅度不敢太大，也不敢太用力，所以就会感觉有阻力，其实只要静脉瓣膜有开口，一般的泥鳅导丝都可以进入，之后沿泥鳅导丝可以送人Amplatz导管和输送鞘。
如果瓣膜特别紧或说韧性很强，可以用电生理的标测导管，利用韧性进行推送，由于静脉瓣的特点，就要求外鞘管、电生理标测导管或Amplatz管在推送中一点一点推进挤压，我称它为“点式推进”，把瓣的开口扭曲一点点理直。但要注意不能直接太用力，否则可能会导致导线直接被带出的情况。
3.用户[223.72.98.130]说：想问一下，左室电极造影后，会影响PTCA导丝的通过吗？需要更换导丝吗？
严激教授：一般用稀释造影剂，只要能清晰显示分支大致的方向，不会影响后期导丝的进入。
4.用户[202.74.47.10]说：左室导线放入靶静脉，静脉痉挛时，导丝不容易通过，有什么好的办法处理吗？
严激教授：常规添加三分之一生理盐水或稀释一倍后推送时会更容易一点显示分支。一般不需要稀释，不像做PCI，造影剂本身使用不多。
5.用户[202.74.47.10]说：左室导线放入靶静脉，静脉痉挛时，导丝不容易通过，有什么好的办法处理吗？
严激教授：我们遇到过造影后冠状静脉像线一样细的情况，那究竟是痉挛还是本身冠状静脉纤细呢，我认为是狭窄。冠状静脉造影时有时很细，很难进入电极导线，但冠脉导丝进入后，电极导线也能随之进入，再沿电极导线进入鞘管，这种就相对比较安全。
痉挛的情况也有可能，但大部分病人还是比较明显的狭窄，这种情况下，逐层地进行扩张，导丝进入后电极进入，沿着前面导丝导线的进入途径，一般也都是可以进入的。
6.用户[101.90.254.94]说：严教授，对永存左上腔患者植入左室导线，冠状静脉粗大，靶血管显影一般不好，支撑力也不足，您有什么建议吗？
严激教授：我遇到过这种病例情况，的确是比较复杂的。左上腔压力太大，靶血管显影不理想，旁边有小口，有大量的分支，此时我认为应该用一些特殊的方式，比如冠脉右冠导管，沿着左上腔一点一点选择性造影，选择合适分支，先把导丝引入。上次我做过一个三度的左上腔，放的位置只要左右室同步即可，最后选择左上腔后侧靠心尖部位置，此时CRT勉强做成。
左上腔有几种类型，有交通支从右侧做就可以，有的病人只有永存左上腔情况，就只能用右冠，左上腔侧壁不断的选择性造影。
7.用户[116.235.75.212]说：严教授，您好！您现在右室电极放在什么位置？间隔和心尖您觉得区别大吗？
严激教授：这个方面有很多研究，如放间隔部或者心尖部，低位间隔还是高位间隔，也有认为放在间隔部，同步性会更好。
根据我们的经验，间隔部使用的话，需要看左室电极导线的位置，只要左右室电极距离足够的远就可以放。目前并没有临床结论究竟一定应该放在间隔或心尖部的位置。
8.用户[116.235.75.212]说：严教授，您的经验，锚定技术的成功率有多少？感觉冠脉导丝细又软，能拉的动长鞘吗？谢谢
严激教授：需要看锚定的部位，如果是在冠状静脉远端或冠脉导丝已经进分支进去了，建议用PTCA导丝锚定，可以达到静脉远端，增加支撑力；锚定的鞘管是在冠状动脉窦口的话，就一定不能用PTCA导丝，此时最好用泥鳅导丝，有一定的韧性和支撑力，放在远端，可以把鞘管固定在窦口位置。放左室导线时，用PTCA导丝；锚定窦口位置时，用泥鳅导丝。
9.用户[223.72.98.130]说：请问EP和Amplatz AL1分别适用于什么样的患者？
严激教授：这是两种方法，不用特别固定哪种病例需用哪一种。如果泥鳅导丝，Amplatz和外鞘管用的很顺，一般什么病例都是可以用的。我们现在95%的病例都是用这种方法。但有时有开口静脉瓣，Amplatz不容易推进时，可以换成EP。但有时应用EP怎么也找不到开口，或进入后无法推进，此时换用泥鳅导丝，用外鞘管Amplatz慢慢挤压瓣膜，一点点推进就能将外鞘管慢慢推进到远端。
10.用户[202.74.47.10]说：Amplatz型号选择有什么要求吗？严教授可否介绍下您选择的经验？
严激教授：Amplatz型号为左1(AL1)常规使用，对位置高一点低一点，并没有太大的差别。
11.用户[58.101.226.18]：请教严教授，AL支撑力非常强，会不会容易造成撕裂或者夹层，送的过深的话？
严激教授：Amplatz不要轻易在血管里前行，一定要用泥鳅导丝的引导下，只要在其引导下前进，一般不会偏移和造成损害。尽量不要在没有导丝引导情况下直接深入，特别是到远端，如果没有引导，很容易损伤冠状静脉。