健心知著
2023.10.11
第311期
微血管阻力储备的诊断和预后价值--来自ILIAS研究
刘健、孙浩宁、苏晓凤
北京大学人民医院
健心荐语
在最近的研究中，冠状动脉微血管功能障碍(CMD)逐渐被认为是慢性冠状动脉综合征(CCS)的一个重要诱因。在CMD患者中，由于微血管不能完全扩张，冠状动脉循环血管扩张储备受损，导致了冠状动脉循环无法适应心肌需求的增加。目前，冠状动脉微循环尚不能实现可视化，CMD的诊断标准仍然不明确。为此，研究者引入微血管阻力储备(MRR)这一指标，用以表征冠状动脉微循环血管扩张储备能力。
文章介绍
本研究旨在评估MRR的诊断和预后表现。本文于2023年8月发表于EUROPEAN HEART JOURNAL杂志。
研究方法
ILIAS(包括心绞痛综合征的侵入性生理评估)研究是一项回顾性的全球多中心研究，汇集了血管水平的冠状动脉压力和血流数据，以及血管水平的临床结果数据。MRR是冠状动脉血流储备(CFR)除以血流储备分数(FFR)的函数，并根据血流压力进行校正，具体如下：MRR = (CFR/FFR) × (Parest/Pahyper)，其中CFR表示最大充血时冠状动脉血流(速度)与非充血时冠状动脉血流(速度)之比，FFR表示最大充血时冠状动脉远端压力与主动脉压力之比，Parest和Pahyper分别表示非充血和最大充血时的主动脉压力。
图1：MRR作为冠状动脉血管舒张能力的新指标，同时考虑了伴发心外膜疾病的影响和血管扩张剂对主动脉压的影响
研究结果
研究者在总计2322名患者的3046条血管中进行了侵入性生理评估。其中2209例患者的2808条血管中存在明显的阻塞性CAD(直径狭窄≥50%)。其他血管根据血管造影标记为非阻塞性参考血管。排除临床诊断为急性冠状动脉综合征的患者(217例)，在其余稳定的CAD人群中，1481例患者有完整的生理数据及血管随访数据[4例(0.2%)生理数据不完整，62例(3%)失访]。共有708名患者(48%)采用多普勒衍生指标进行评估，773名患者(52%)采用冠状动脉热稀释衍生指标进行评估。男性1091人(74%)，平均年龄63±10岁。左前降支(LAD)是评估最多的血管(63%)，定量分析的平均狭窄率为50.9±17.5。
图2：研究人群的基线特征
MRR (W = 0.93, P < 0.005)和CFR (W = 0.91, P < 0.005)的分布均呈显著的非正态分布。在整个研究人群中，中位MRR为2.97 [Q1 - Q3: 2.32-3.86]，中位CFR为2.30 [Q1 - Q3: 1.70-2.90] (P < 0.005 vs MRR)。MRR和CFR的总体一致性极好(rs = 0.88, P < 0.005)。CFR和MRR的差异随着FFR的降低而增大(R2 = 0.34; Coef.-2.88, 95% CI: -3.05-2.73; P < 0.005)。此外，在血流动力学改变显著的CAD(FFR <0.75)患者中，只有异常的MRR被发现是MACE和TVF的独立预测因子。
图3：研究人群中CFR和MRR的相关性。个体冠状动脉血流储备(CFR)和微血管阻力储备(MRR)值的散点图，以及CFR和MRR之间对应的线性相关性(A)，以及相应的Bland-Altman图(B)和体现血流储备分数(FFR)对CFR和MRR差异的影响改良Bland-Altman图(C)
以异常无创负荷试验为参照标准，MRR曲线下面积为0.51 (95% CI 0.47-0.54;P < 0.005)，最佳临界值为3.0，敏感性为0.49 (95% CI 0.43 ~ 0.56;P < 0.005)，特异性为0.52 (95% CI 0.44-0.60;P < 0.005)。同时，在整个研究人群中，基于5年随访的主要心血管不良事件（MACE)和靶血管失败（TVF）得出的MRR的最佳临界值为3.1。
从临床和血管造影特征来看，年龄、糖尿病、家族性冠心病易感、既往心肌梗死、冠状动脉病变长度、狭窄直径、最小管腔直径、血流方式和靶血管干预与5年MACE和TVF相关(均P < 0.1)。在对这些混杂因素进行校正后，MRR与5年随访时的MACE(HR 0.78;95% ci 0.63-0.95;P = 0.024)与TVF (HR 0.83;95%CI 0.76-0.97;P = 0.047)独立相关。而MRR不同的测量方式与MACE (P = 0.749)或TVF(0.653)无显著相关。
图4：研究人群的MACE和TVF率及其组成部分
图5：正常和异常MRR组的MACE (A)和TVF (B)累积发生率曲线
图6：根据不同的CMD指标进行5年随访时MACE(A)和TVF(B)的风险比
结 论
MRR是评价微血管扩张能力储备的可靠指标。同时，在血流动力学改变显著的CAD(FFR <0.75)患者中，MRR比CFR具有诊断优势。
点评
MRR是评价微血管扩张储备能力的指标，从概念上规避了心外膜CAD的严重程度和使用强效血管扩张剂对主动脉压力的影响，而研究数据也表明在血流动力学改变显著的CAD患者中，只有异常MRR与MACE和TVF独立相关。然而在中度或轻度的心外膜疾病患者中，CFR和MRR与临床结局具有同等且独立的相关性。因此，在这些情况下，MRR是否比CFR更有优势是有争议的，需要进一步的研究来进一步阐明MRR在CMD诊断中的潜力。