患者为老年女性，以“胸闷憋气七年，加重10天”为主诉入院。

既往史：高血压病史；无糖尿病病史，无房颤；有膝关节置换病史。冠脉植入病史（RCA-2019年）。

入院诊断：1.心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄（重度）；2.冠心病；3. 心力衰竭；4.高血压三级。

心脏超声示：主动脉瓣钙化狭窄（重度）并反流（近中量）二尖瓣退变并反流（少量）。

主动脉瓣三叶瓣，瓣膜增厚、钙化，收缩期前向血流速度增快，平均跨瓣压差33mmHg，左室流出道流速1.0m/s,连续方程法估测瓣口面积0.7cm²，舒张期见近中量反流。二尖瓣后叶瓣根增厚，收缩期见少量反流，余瓣膜结构、启闭正常。主动脉瓣流速：3.7m/s。

这名患者曾于2019年接受右冠支架植入手术，当时发现了左主干开口存在残余狭窄。原计划进行择期评估，但未能及时返诊。后期进行复查，结果显示右冠支架情况良好，因此患者误以为左冠也没有问题，从而忽略了左主干的狭窄病变。

然而，患者仍然反复出现胸闷、气短和憋气等症状，最近一段时间这些症状还加重了，最终以左心衰住进了医院。在接受超声检查后，结果显示主动脉瓣重度狭窄，面积仅为0.7cm²，属于重度狭窄，并且还合并中度的反流。

对于这种复杂的情况，团队开始考虑是否应该进行外科开胸手术治疗。由于患者有轻度贫血，身体较为瘦弱，而且家属也拒绝接受这种创伤大的手术。因此，团队决定为患者实施TAVR这种具有创伤小、恢复快等优点的微创术式。

随即，团队将患者收治入院，在术前利用先进的CTA影像技术对患者的主动脉瓣进行了精确测量和评估，以确保手术的成功。

主动脉瓣类型：三叶瓣 中重度钙化。

瓣环面积：362 mm²

VTC：1.5mm

主动脉多处钙化，STJ环状钙化；

血管入路

右侧 最小直径：5.9mm，钙化：轻度。

左侧 最小直径：4.8mm，钙化：轻度。

在TAVR手术中，一旦发生冠状动脉闭塞将可能造成无法挽回的后果。CTA评估结果显示，患者冠脉开口不高，窦部结构很小，瓣叶相对较长；这极大地增加了冠脉闭塞的风险。此外，造影还提示了患者左冠状动脉主干尾端狭窄程度都非常严重，而且CTA也提示左冠开口高度仅为12.4mm，右冠开口高度仅为13.3mm，位置几乎紧贴着冠脉根部的位置。

为了进一步明确血管状况，团队进行了血管内超声检查。在造影结果显示患者血管壁存在钙化，这使得操作更具挑战性。考虑到可能需要进行复杂的旋磨和左冠状动脉保护等操作，以及精准释放人工瓣膜，在手术过程中需要格外谨慎。

由于患者窦部结构较小，导致适配的瓣膜器械少之又少。为了解决这一难题，王正忠教授、侯方杰教授团队在术前组织心内科、心外科、麻醉科、影像科以及其他相关领域的专家，进行了详细地讨论做出了非常充分的预案。经过反复考虑，团队决定尝试应用SAPINE 3瓣膜进行手术。

SAPINE 3瓣膜在评估中表现出非常适配的特点，其特殊的瓣架结构对冠脉的影响和闭塞风险大大降低。这使得手术过程相对简单，且易于操控。与其他类似产品相比，SAPINE 3瓣膜的设计和性能使其在临床评估中脱颖而出。

同时团队高度重视冠状动脉保护，决定一站式解决左主干尾端分叉及兼顾前降支回旋支开口的问题。

“个人认为，SAPINE 3瓣膜具有独特的优点，在一些非常特殊冠脉闭塞高风险的病例中，它能够降低风险并提高操作的灵活性。尽管团队缺乏SAPIEN 3球扩瓣TAVR经验，但有赖于熟练度介入操作功底和成熟的团队合作经验，以及充分详尽的团队术前准备；虽然SAPIEN 3首次操作仍能够精准顺利地完成这项技术并取得良好的效果。”王正忠教授说道。

患者为低体重老年女性患者，冠脉开口不高，窦部结构小，极大增加了冠脉闭塞风险，且造影提示左主干尾端重度狭窄病变，右冠有冠脉支架植入史，此病例为TAVR冠脉阻塞高风险复杂病例，传统开胸外科手术风险较高而且病人及家属拒绝接受开胸，综合考虑之下行一站式经导管下主动脉瓣植入术TAVR+PCI术。

· 拟全麻，右侧股主动脉入路，先行IABP术，植入左主干支架，左冠球囊保护，20mm球囊预扩张，23mm SAPIEN3 瓣膜80\20-70\30释放。

· 主动脉球囊反搏（IABP）植入术+冠状动脉内血管超声（IVUS）+药物洗脱冠状动脉支架置入术部分：

左侧股动脉植入IABP辅助循环，通过左侧股动肘为副入路进至无冠窦辅助造影，右侧股动脉使用10F鞘管扩张1次后，置换14F大鞘，在AL1辅助下跨瓣成功，置换猪尾导管至左室，测压力阶差33mmHg。

通过动脉进到左冠脉开口，进IVUS提示前降支至左主干多处钙化小结，评估回旋支开口面积可，遂给予Resolute支架到左主干-前降支，进IVUS提示支架贴壁良好，造影复查狭窄减轻，血流三级。

· 经导管主动脉瓣植入术部分：

确认瓣环平面，经右侧肱动脉上猪尾导管； 

20mm球囊在快速起搏下扩张一次；

预扩

通过输送系统将23mm SAPIEN3瓣膜到位， 速起搏至压力至60mmHg以下后释放瓣膜；

瓣膜释放

造影可见冠脉未受累，可见瓣周漏，食道超声证实瓣膜漏量大。

遂再次进球囊扩张1次；

再次扩张

撤出输送系统后，置管猪尾导管测压力阶差12mmHg。

瓣膜最终情况

最终手术顺利完成。术后患者恢复良好，胸闷、气短和憋气等症状得到了明显缓解。同时，患者的左主干狭窄病变情况也得到了很好的治疗和改善。

患者手术当天四小时后ICU气管拔管，次日转入普通病房，第三天各项指标恢复良好随即出院。

结构性心脏病的治疗已成为未来心脏病学领域的重点研究方向。随着社会老龄化进程不断加速，老年人群中主动脉瓣狭窄以及二尖瓣重度反流等结构性心脏病的发病率也在逐渐上升。青岛市市立医院两个院区完成的TAVR手术总数也已接近一百例。

随着心脏瓣膜团队经验的不断积累和技术的逐渐成熟，青岛市市立医院在结构性心脏病的治疗方面也积累了越来越多的经验，最新的介入杂交手术室的创建和影像中心的成立为团队提供了更加完善的支持和保障。

未来，青岛市市立医院将继续高度重视和支持在这一领域的发展。为了不断提高团队的技术水平和积累更多经验，团队成员也不断派出进行外出学习和积极参与结构性心脏病论坛等活动，与来自各大中心的专家进行交流和学习。我们相信，在不久的将来，团队一定能够在该领域取得更大的进步，为更多的患者带来福音。