近日，海军军医大学附属上海长海医院郭志福主任、赵仙先教授、单兴华医师团队，采用Shockwave血管内冲击波（Intravascular Lithotripsy, IVL）新技术，成功救治了一例冠脉严重钙化病变导致支架膨胀不良、反复心绞痛患者，在IVL新技术拓展应用进行了探索，为解决钙化引起支架膨胀不良这一临床难题积累了宝贵经验。
手术团队合影
病例简介
患者为75岁女性，因反复胸闷10年，加重1月，于2023.08在当地医院行冠脉造影检查显示：右冠状动脉弥漫病变伴钙化，近中段次全闭塞，于右冠植入支架二枚。但术后患者胸闷症状并未缓解，且出现频繁心绞痛。既往高血压病史，无糖尿病史。
术前检查
入院后血常规、肝肾功能检查无特殊。心电图检查示：窦性心律，II、III、avF ，V4-V6 T波改变（图1）；心脏超声提示：左室收缩功能正常、舒张功能减低，LVEF 70%（图2）。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠脉支架植入术后，不稳定心绞痛，高血压。
术前心电图（图1）
心脏超声（图2）
治疗经过
入院后经充分术前准备，在局麻下，经右侧桡动脉径路行冠状动脉造影检查，造影可见，左主干未见明显狭窄，前降支近中段迂曲、钙化，90%狭窄，回旋支开口近段病变，80%狭窄，可见左冠提供右冠侧枝循环。RCA近段钙化、原支架膨胀不良，近段支架未与中段支架连接，存在明显的间隙，伴次全闭塞（图3.4.5）。
术前造影（图3.4.5）
手术策略
患者RCA近段钙化、原支架膨胀不良，近段支架与中段支架存在明显间隙，本次手术计划在腔内影像学指导下，扩张RCA支架膨胀不良处。考虑支架最窄处钙化重并存在gap，支架内旋磨操作磨头嵌顿风险大，传统球囊扩张很难取得理想效果，因此拟使用Shockwave IVL技术处理钙化导致支架膨胀不良，期望支架安全扩张、获得理想膨胀。
手术过程
采用右侧桡动脉入路，选用亥伯龙6F SAL 0.75指引导管，术中导丝通过后，用Mini TERK 2.0*15mm 球囊通过狭窄最重处，由远及近扩张，然后进行IVUS检查。IVUS提示：右冠近段原支架内重度狭窄，严重膨胀不良（深层环形钙化所致），MSA 1.56mm²，支架膨胀率32%。（图6.7）
Shockwave前IVUS（图6.7）
尝试Mini TERK 2.5*15mm球囊、NC TERK 2.0*15mm均不能通过右冠近段，采用BAT技术将延长导管送至右冠原支架近段，再次尝试NC TERK 2.0*15mm、2.5*15mm、2.75*15mm高压球囊依次对右冠原支架内高压后扩，球囊仍明显呈“狗骨头症”（图8）。
高压后“狗骨头症”（图8）
遂启用3.0*12mm Shockwave IVL导管对钙化狭窄处精准处理。先在体外对IVL导管充分排气后，送至支架内钙化病变部位，1:1造影剂盐水充盈，并扩张至4atm，按动IVL手柄按键，10脉冲/周期，从远段开始采用“回撤式”治疗，每组血管内冲击波治疗后扩张至6atm维持10s，IVL共持续6个周期。IVL后可见：支架膨胀改善。（图9.10.11）
Shockwave IVL治疗过程（图9.10.11）
IVL治疗后于右冠近段与中段原支架连接处植入波科 3.0*12mm球囊支架覆盖gap并予NC TERK 3.0*15mm高压球囊进一步进行支架后扩，最终造影可见支架膨胀完全，IVUS检查提示：支架同心扩张，支架后可见断裂钙化环，MSA 5.06mm²，支架膨胀率82%明显改善。（图12.13）
最终造影及IVUS（图12.13）
术者点评
对于冠状动脉钙化病变，大大增加了介入治疗的难度，而且它的并发症也高，尽管目前有很多办法去治疗但是仍然比一般的病变手术难度增加了很多。对于冠脉钙化病变，相比传统的冠脉旋磨术、准分子激光术，最新的一项技术就是Shockwave血管内冲击波（Intravascular Lithotripsy, IVL）。2021年美国FDA把它称作一个突破性的医疗器械，2022年正式进入中国市场，主要用于治疗冠脉严重钙化病变。Shockwave IVL几乎对于所有钙化病变都可以选择，尤其对于深层钙化能够起到非常好的治疗效果。
Shockwave IVL导管治疗具有以下优势：首先整个操作相对简单、学习曲线短；其次它的操作风险更低，产生并发症的机会更少；最后Shockwave特别适用于深层钙化的处理，特别是那些会影响支架膨胀的深层钙化。在操作方面要特别注意几个细节，首先，在送入冠脉前，必须按照厂家的推荐方法进行正规充分的排气，完全彻底的的排气才能实现最好的能量传导和传输，提高治疗效果；其次，腔内影像学的指导非常重要，通过腔内影像学的指导选择最需要脉冲发放的部位和最匹配的震波球囊大小；此外，再使用IVL的过程中，还要注意球囊的通过性，在IVL球囊使用前，需要进行充分的预处理技术来帮助IVL球囊到达最严重的钙化病变部位，在一些内膜钙化严重的病变，可以联合旋磨优化处理钙化病变。
Shockwave IVL导管治疗已在原发性钙化病变治疗中展现出优秀的治疗效果。由于不同品牌的支架无法做到基线一致，IVL技术的循证基石——Disrupt CAD系列研究无法纳入ISR患者，因此上市之初ISR并不在IVL的适应症中。但由于临床急需，IVL应用于钙化所致支架膨胀不良一直是临床研究热点。Cottens （2021）【1】通过13例患者的病例系列最先证实，IVL应用于钙化所致的支架膨胀不良安全、有效，MSA显著增加，且未发生院内及30天MACE；这个病例系列中还有2例患者为手术即刻支架膨胀不良立即施以IVL补救。此后，IVL应用于钙化导致的支架膨胀不良的安全性、有效性得到IVL-SMILE【2】、IVL-DRAGON【3】等注册研究的反复证实。因此，2023年SCAI更新的ISR专家共识中，IVL超适应症应用于钙化导致支架膨胀不良，逐步获得专家共识认可【4】。
作为钙化治疗新技术，Shockwave IVL已在获得管腔、降低血管损伤等方面彰显了其临床价值，在钙化导致的ISR等新领域值得深入探索，以期在复杂多变的真实世界中为临床医生提供简便、可靠的治疗方案。