病例1

经胸超声心动图示：RVOT峰值流速为4.2 m/s，峰值压差为69 mm Hg，平均压差为45 mm Hg，左室功能正常。

CT示：RVOT瓣口面积为18.6 x12.8 mm (1.83 cm2)，伴有圆周性重度钙化并蔓延至肺动脉 (图1)。

图1

心腔内超声（ICE）显示严重钙化的同种异体肺动脉瓣和严重的肺动脉瓣狭窄。

肺动脉造影提示肺动脉严重钙化，伴RVOT狭窄和主肺动脉扩张。

选用7F球囊导管送至左肺动脉远端，将7F鞘管更换为20F鞘管，并将2个workhorse导丝送至肺动脉远端分支，然后将2个规格为7x60mm的冲击波球囊(Shockwave Medical Company) 置入RVOT。不断移动冲击波球囊位置，使其和钙化组织紧密接触，共发放300次脉冲作用于病变部位的钙化组织（图2）。

图2

分别使用16, 18, 20,和22 x 4mm的球囊后扩RVOT，在使用18mm球囊后扩时，球囊出现明显的“腰”现象，换用20mm和22mm球囊继续升压直到“腰”消失，球囊完全打开（图3）。

图3

随后送入装载有10x45mm CP支架(NuMED)和39x10mm Palmaz P4010支架(Cordis)的22mm球囊，在RVOT植入支架，然后使用球囊后扩。

成功植入22mm Medtronic Melody瓣膜。瓣膜植入后跨瓣压差为10mmHg,直径为20mm,选用24mm球囊后扩完成后，跨瓣压差为7mmHg，直径为22mm。肺动脉造影和ICE提示瓣膜膨胀良好，仅轻微反流。

术后4个月的随访中，患者症状明显改善并已戒烟，超声心动图显示瓣膜功能良好，峰值和平均压差分别为29和16mmHg，无瓣周反流。

病例2

超声心动图示：LVEF值为62%，主动脉瓣跨瓣压差正常，右心室扩张，肺动脉瓣重度反流并狭窄，峰值和平均跨瓣压差分别为88mmHg和56mmHg，

CT提示移植物重度钙化，RVOT重度狭窄，直径为13mm，瓣环直径为23mm。

手术过程与病例1相似，先使用2个7mm冲击波球囊软化RVOT内的钙化组织，然后依次使用16, 18, 20和22 x 4mm的球囊扩张RVOT和肺动脉（图4）。

图4

肺动脉造影提示流出道破裂导致造影剂外溢。

立即植入覆膜支架修复破裂部位，再次行肺动脉造影显示已成功封闭破裂部位，无造影剂外溢的迹象。

随后成功植入22mm生物瓣，肺动脉造影和ICE显示仅残余少量肺动脉瓣反流，跨瓣压差为5mmHg。

术后给予患者升压药物，于重症监护室中观测。术后CT提示肺动脉瓣左瓣有一处破裂和少量心包积液，经密切监测和连续的CT检查，患者恢复良好，积液已吸收，成功出院。在术后4个月的随访中，患者症状明显改善。CT血管造影提示破裂部位已恢复，超声心动图提示瓣膜功能良好，跨瓣峰值压差和平均压差分别为13和5mmHg。

这是首次公开发表并证实IVL可优化TPVR的案例，其原理是IVL可以破碎RVOT内的钙化组织，使得RVOT可以被充分扩张从而降低流出道破裂的风险。尽管如此，在案例2中依然发生了流出道破裂，导致这一结果的原因可能是RVOT内钙化组织属于偏心性分布，这使球囊对侧壁产生了反作用力，患者既往植入的主动脉瓣机械瓣的偏移也对此产生了影响。因此，为了避免此类不良事件的发生，预先准备并及时植入覆膜支架封闭破裂部位至关重要。未来，专门应用于RVOT的冲击波球囊尺寸仍需进一步研发。