77岁的患者老曾（化名），两年前因“主动脉瓣重度狭窄”在福建医科大学附属协和医院行经导管主动脉瓣置入术（TAVR）。术后恢复不错，但术后1年多反复出现心悸、胸闷，24小时动态心动图检查（Holter）提示频发室性早搏（简称室早，总数32848个）、短阵室性心动过速（简称室速，554阵），先后服用美托洛尔、普罗帕酮等药物后症状无改善，复查Holter室早31789个，短阵室速67阵，再次就诊福建医科大学附属协和医院心内科，起搏电生理团队进行详细地分析与评估：2次Holter室早负荷均超过35%、频发短阵室速，超声心动图提示左室扩大，抗心律失常药物治疗无效，需选择导管消融治疗。依据心电图判断室早起源于左室流出道，尽管导管消融的技术成熟，目前已是流出道室早的常规治疗方法，但这例患者的病灶起源在解剖上与TAVR的主动瓣瓣架系统密切相关，由于瓣架系统的阻隔，不可能透过瓣架进行消融。而主动脉CTA显示瓣架系统与升主动脉管壁紧密贴合，导管难以进入两者之间的腔隙进行标测与消融。同时，人工主动脉瓣瓣口较小，导管经主动脉逆行跨瓣难度很大。另外，导管操作过程中容易穿过瓣架网孔导致崁顿。这些问题均增加了手术的的难度与风险。目前TAVR术后左室流出道室早的导管消融，国内外鲜有报道[1.2]，经验不多。起搏电生理团队张飞龙主任与结构性心脏病团队方军教授共同商讨了手术策略，决定在心腔内超声（ICE）引导下行射频消融。
手术在局麻下进行，经股静脉置入ICE导管和冠状窦电极，ICE清晰显示主动脉瓣架系统及主动脉窦的解剖，Carto三维标测系统下经股动脉逆行送入冷盐水灌注消融导管至主动脉根部瓣上进行室早激动标测，但未能记录到理想靶点。尝试逆行跨主动脉人工瓣膜到瓣下标测未成功，考虑到反复导管跨瓣操作会增加人工瓣膜及瓣架结构损伤的风险，遂改用穿刺房间隔途径，消融导管经左房跨二尖瓣至左室后反S弯到主动脉瓣下及主动脉-二尖瓣结合部（AMC）进行详细标测，最终在AMC处标测到理想电位并成功消融。术后复查Holter示室早108个（另一种室早形态），无室速。心悸胸闷症状消失，术后第二天出院。
TAVR术前体表心电图
射频消融术前体表心电图
射频消融术前心脏超声和主动脉CTA
消融导管位于靶点处的X线影像（RAO）
消融导管位于靶点处的X影像（LAO）
ICE显示消融导管位于AMC区域
射频消融术后体表心电图
射频消融术前动态心电图
射频消融术后动态心电图
科普贴士
室性早搏射频消融术
室性早搏，全称叫室性期前收缩，室性期前收缩就是指心脏的心室部分先于心房部分异常提前收缩，发生在正常心跳之前，是临床上常见的心律失常。心脏射频消融术是将电极导管经静脉（少数情况下通过动脉血管）送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。室早常见的病因为心室肌自律性增强，但该例患者在TAVR术前未见室性早搏，术后出现频发室性早搏，可能与TAVR术后局部心室肌炎症、缺血或心肌牵拉有关。
经导管主动脉瓣置入术（TAVR）
是指无需开胸，通过股动脉送入介入导管，将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区打开，从而完成人工瓣膜置入，恢复瓣膜功能，用于治疗老年动脉瓣病变患者。
心腔内超声技术（ICE）
心腔内超声技术是近年来心血管介入领域的新技术，由于其创伤小，成像清晰，操作灵活，可在各腔面观察心脏结构，被广泛应用于心电生理，结构性心脏病等领域。这项技术还可以与三维电生理导航系统结合，重建心脏模型，做到所见即所得。
参考文献：
1.Seto AH, Abbott NJ, Makkar RR, Salazar MA. Sustained left ventricular outflow tract ventricular tachycardia following transcath- eter aortic valve replacement. Eur Heart J. 2017;38:1776.
2.TohokuS,HiroshimaK,KuramitsuS,etal.Radiofrequencyablationof ventricular premature contraction originating from a native coronary cusp after transcatheter aortic valve replacement. J Arrhythm. 2017;33:630‐632.