论点一：ACS患者发病早期处于持续高风险状态

ACS患者容易复发不良心血管事件，尤其是在发病后的早期阶段。目前的指南建议，所有ACS患者应将LDL-C水平将至55mg/dL以下，且LDL-C降幅应超过50%。单一他汀有时并不能使患者血脂达标，欧洲ESC指南建议在他汀基础上逐步加用依折麦布和PCSK9抑制剂。然而，一些观察性研究发现相当一部分患者在随访期间并未基于血脂水平调整降脂药物治疗方案，LDL-C也并未降低至指南建议的靶目标值以下，这意味着这类患者仍处于较高的心血管事件风险中。

论点二：PCKS9抑制剂早期应用可以带来强效降脂效果

对于基线LDL-C超过160mg/dL的患者，即使在住院期间将降脂治疗方案调整至他汀联合依折麦布，这两类药物联合只能带来约65%的LDL-C降幅，对于这类患者来说是远远不够的。而对于他汀不耐受的患者，依折麦布联合贝派地酸（一种新型非他汀类降脂药）仅能带来35%的LDL-C降幅。

图1 ACS早期应用PCSK9抑制剂的可能获益机制

反观PCSK9抑制剂，针对ACS患者住院期间早期启动PCSK9抑制剂的VCU-AliroRT、EVACS、EVOPACS研究无一例外地证实了这一治疗方案的安全性和有效性，所有患者均在启动治疗14天后或出院前有了明显的降脂效果，LDL-C水平降至55mg/dL（1.4 mmol/L）以下或降幅接近70%。此外，HUYGENS、PACMAN-AMI研究还证实，PCSK9抑制剂还可以带来逆转斑块进展、增加斑块稳定性的作用。不过，这些研究的样本量相对较少，EVOLVE-MI研究（NCT05284747）将纳入4000例急性心梗患者，进一步评估增加Evolocumab治疗对心血管事件的影响。

表1 PCSK9抑制剂相关的临床研究

因此，对于ACS患者而言，目前的降脂原则是越低越好，PCSK9抑制剂的安全性和有效性已经得到大规模临床研究的证实。因此，在发病早期启动PCSK9抑制剂强化降脂治疗这一方案是非常有前景的。

论点一：PCSK9抑制剂的临床获益是肯定的，但并非在早期

如前所述，EVOPACS和PACMAN-AMI研究的阳性结果固然是令人欣喜的，同时指南将在急性期接受强化降脂治疗后LDL-C水平仍未达标的ACS患者住院期间启动PCSK9抑制剂列为IIa类推荐。但是，这两项研究并未以临床终点作为结局，因此该推荐的证据等级仅仅为C。以临床终点事件为结局的ODYSSEY研究并非在发病早期启动PCSK9抑制剂治疗，而FOURIER研究的二次分析也发现启动PCSK9抑制剂的患者与对照组患者生存曲线的差异实在随访12个月后才开始出现明显差异的。因此，目前并没有强有力的证据支持住院期间启动PCSK9抑制剂的临床获益。

图2 关于PCSK9抑制剂启动时间的最新建议和新证据（A：Alirocumab；E：Evolocumab）

论点二：对于部分患者来说，PCSK9抑制剂不是必须

ACS患者发病后4-6周是调整药物治疗方案的关键时期。在这一阶段，一些患者通过积极的心脏康复和改善生活方式后，他汀联合依折麦布即可将LDL-C降低至靶目标值以下。此外，由于PCSK9抑制剂高昂的价格和医保政策，一些地区仅针对接受最大耐受剂量他汀类药物治疗后LDL-C水平仍>100mg/dL的患者予以报销PCSK9抑制剂的费用，导致很多患者不得不考虑医疗花费。

因此，PCSK9抑制剂虽然是ACS血脂管理环节的重要选择，有其重要的临床价值，但这不意味着可以将其作为ACS急性期药物选择。血脂水平不达标的ACS患者可以在出院后逐步调整降脂治疗方案，必要时加用PCSK9抑制剂。