肌钙蛋白、利钠肽和D-二聚体共同应对心血管分诊预后挑战
心血管疾病仍是我国死亡率最高的疾病，2005年-2020年中国心血管死亡人数由309万增至458万。随着中国居民的人口老龄化和生活方式因素的转变，心血管疾病的发病率仍呈不断上升趋势。
为此，中国医学科学院阜外医院实验诊断中心周洲主任牵头的中国医师协会检验医师分会心血管专家委员会和中国研究型医院学会血栓与止血专业委员会围绕三个标志物从检验和临床两个视角阐述了最新进展和国内现阶段应用要求。
01
Expert consensus
《心肌肌钙蛋白实验室检测与临床应用中国专家共识》
该共识在2021年中国858部指南/共识中排名TOP 5%
亮点内容
Expert consensus
(一) 心肌肌钙蛋白（cTn）病理生理机制
【推荐意见1】
（1）cTnI和cTnT特异地表达于心肌细胞中，心肌损伤或坏死时以单体和复合物等多种形式释放到外周血，是心肌损伤的生物标志物，两者在AMI诊断中具有同等价值。
（2）hs-cTn检测技术可检出从心肌细胞胞浆内释放至外周循环血中的少量游离cTn。
(二) 高敏、普通及POCT肌钙蛋白检测方法性能标准及分类定义
【推荐意见2】
（1）hs-cTn检测方法应当满足在超过50%健康男性和女性人群外周血中均能够稳定地检测到cTn，且检测的结果等于或高于检出限，同时第99百分位浓度下CV≤10%，否则为con-cTn检测方法。
（2）con-cTn要求在20%~50%健康人群外周血中能够稳定地检测到cTn，同时第99百分位浓度下CV值≤20%时，为临床可接受。hs-cTn和con-cTn检测的均为cTn，差异在于检测系统灵敏性，而不是被测物质。
hs⁃cTn和con⁃cTn检测的均为cTn，差异在于检测系统灵敏性，而不是被测物质。
(三) 高敏、普通及POCT肌钙蛋白检测性能验证要求
【推荐意见3】
（1）临床实验室应该至少验证LoD、LoQ、99thURL以及附近浓度下的总CV。每年至少验证1次，也可以根据需要增加次数。
（2）引进POCT检测系统时，应评估LoD和99th URL浓度下CV值等性能参数。
（3）临床诊断性能评价也十分重要，有条件的实验室应开展。
(四) 心肌肌钙蛋白实验室检测的室内质控与室间质评
【推荐意见4】
（1）对于hs-cTn检测，中心实验室应该每天至少检测3种浓度的质控物1次。
（2）对于con-cTn检测，临床实验室应该每天至少检测2种浓度的质控物各1次。
（3）在开始检测患者样本之前，可接受的精密度至少要低于或接近生产厂家声称的数值。
(五) 心肌肌钙蛋白的结果报告
【推荐意见5】
（1）用整数报告hs-cTn浓度，单位为ng/L，对于质控数值建议保留一位小数。
（2）用保留两位小数的数值报告con-cTn浓度，单位为ng/ml或μg/L，对于质控数据建议保留3位小数。
（3）建议制造商应公开其选择表观健康人群的入选和排除标准，并明确其99th URL的统计方法。
（4）hs-cTn使用性别特异性99th URL，con-cTn提供统一99th URL。
(六) 心肌肌钙蛋白检测影响因素
【推荐意见6】
（1）临床医师应充分了解外源性和内源性的干扰因素。
（2）对于采用两种以上cTn检测方法的医疗机构，临床医师应充分了解检测方法间的差异。
（3）临床医师对怀疑与临床症状不相符合的结果要第一时间与实验室沟通。
(七) 肌钙蛋白在ACS诊断中的临床应用
【推荐意见7】
（1）cTn是诊断AMI的首选标志物，cTnT、cTnI诊断价值相同。
（2）cTn水平出现上升和下降，且至少有1次高于第99百分位值参考上限，同时具有任意临床缺血证据可诊断AMI。如无心肌缺血的表现和证据，则应诊断为心肌损伤。
(八) 肌钙蛋白在非ST段抬高AMI中的临床应用
【推荐意见8】
（1）所有疑似ACS患者均应检测cTn，不同的诊断流程需要选择特异性的诊断方法和界值。
（2）0~1、0~2、0~3 h的快速诊断流程应采用hs-cTn检测方法，并进行临床验证。
（3）单次检测hs-cTn低于LoD可安全排除胸痛时间超过3 h患者的AMI风险。
（4）单次检测con-cTn阴性，或低于LoD不可直接排除AMI，应在6 h后再次检测，观察其变化。
高敏心肌肌钙蛋白0~3 h快速诊断流程图
(九) 肌钙蛋白在心肌损伤的诊断和鉴别中的应用
【推荐意见9】
(十) 高敏肌钙蛋白在普通人群心血管危险分层中的应用
【推荐意见10】
hs-cTn（不是con-cTn）可用于经传统心血管风险分层中的中风险普通人群心血管风险分层，预测心血管事件。
注：上述界值为方法学特异性界值
(十一) 肌钙蛋白实验室检测与临床沟通
【推荐意见11】
（1）临床和检验应该充分沟通在样本留取和检验过程中可能出现的干扰因素。
（2）对于具有两种以上不同cTn检测方法的医疗机构，应该为临床提供不同方法的敏感性的差异。
（3）检验与临床应依据所采用的诊断流程确定检验方法和出报告时间。
（4）对于hs-cTn快速诊断急性胸痛患者流程建议从采血至结果报告时间短于1h。
(十二) 心肌肌钙蛋白检测标准化
【推荐意见12】
为降低不同检测平台间结果差异，应将美国国家标准与技术研究院（NIST）的标准参考物质（SRM）2921作为现有溯源物，并依据国际临床化学和检验医学联盟心脏生物标志物临床应用专家组的cTn溯源链制造检测试剂盒。
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02
Expert consensus
《 B型利钠肽及N末端B型利钠肽前体实验室检测与临床应用中国专家共识》
该共识是检验医学领域三个进入2022年度指南共识TOP300名单之一
亮点内容
Expert consensus
(一)利钠肽病理生理学机制与检测方法原理
【推荐意见1】
（1）同一医疗机构应采用同一种BNP/NT-proBNP检测方法（强推荐）；
（2）BNP和NT-proBNP不呈完全平行关系，检测结果不能互相转换（强推荐）；
（3）不同检测平台间的BNP/NT-proBNP结果不能互相比较，应在同一检测平台进行BNP/NT-proBNP连续监测（强推荐）；
（4）检验工作者应了解BNP/NT-proBNP检测方法的抗体靶表位与交叉反应、检测灵敏度和校准品溯源等（强推荐）。
(二)利钠肽检测的质量要求与性能评价
【推荐意见2】
（1）临床应用前应对BNP/NT-proBNP检测方法学的精密度、线性范围及临床可报告范围等性能指标进行验证（强推荐）；
（2）BNP/NT-proBNP检测方法CV应<10%（强推荐）；
（3）BNP/NT-proBNP检测下限应达到5 ng/L，BNP检测上限应达到5 000 ng/L，NT-proBNP检测上限应达到30 000 ng/L；对于超出检测上限的样本，实验室应根据稀释验证试验为临床报告BNP/NT-proBNP具体浓度值（强推荐）。
(三)利钠肽检测结果报告
【推荐意见3】
BNP/NT-proBNP检测报告单中的参考值应以参考区间为准，并在报告上注释其各医学决定水平（强推荐）。
(四)利钠肽检测影响因素
【推荐意见4】
BNP/NT-proBNP应在采血后4 h内完成送检及检测（强推荐）。
【推荐意见5】
使用国际单位（ng/L）报告BNP/NT-proBNP检测结果（强推荐）。
【推荐意见6】
（1）解读BNP/NT-proBNP检测结果时应始终考虑年龄、肾功能和BMI等影响因素（强推荐）；
（2）BNP和NT-proBNP均可用于沙库巴曲/缬沙坦治疗的预后评估，且预测价值相当（推荐）。
(五)BNP/NT-proBNP在心衰中的应用
【推荐意见7】
心衰A期和B期患者应早期筛查BNP/NT-proBNP，并对BNP>35 ng/L或NT-proBNP>125 ng/L的患者进行相应干预，有助于预防和延缓心衰的发生（推荐）。
【推荐意见8】
（1）BNP/NT-proBNP是心衰诊断和鉴别诊断的首选标志物，但应始终与其他临床信息结合使用（强推荐）；
（2）BNP<35 ng/L或NT-proBNP<125 ng/L，可排除慢性心衰（强推荐）；
（3）BNP<100 ng/L或NT-proBNP<300 ng/L，可排除急性心衰；BNP>400 ng/L，可诊断急性心衰，而NT-proBNP水平应根据年龄进行分层：<50岁患者，NT-proBNP>450 ng/L；50~75岁患者，NT-proBNP>900 ng/L；>75岁患者，NT-proBNP>1 800 ng/L（强推荐）；
（4）肥胖患者（BMI≥30 kg/m2）BNP排除心衰的界值应<50 ng/L，BNP/NT-proBNP诊断界值应降低50%；房颤患者BNP/NT-proBNP诊断界值应提高20%~30%；肾功能不全［eGFR<60 ml·min-1·（1.73m2）-1］患者，NT-proBNP诊断心衰界值应>1 200 ng/L，而BNP排除心衰界值应<200 ng/L（推荐）；
【推荐意见9】
（1）心衰住院患者应在入院、出院及病情变化时进行BNP/NT-proBNP检测（推荐）；
（2）急性心衰患者NT-proBNP短期预后界值5 000 ng/L，长期预后界值1000 ng/L（推荐）；
（3）慢性心衰患者应将BNP/NT-proBNP水平控制在：BNP<100 ng/L或NT-proBNP<1 000 ng/L（推荐）。
【推荐意见10】
心衰患者出院后，每2~4周检测1次BNP/NT-proBNP，病情稳定后改为每2~3个月1次（推荐）。
(六)BNP/NT-proBNP用于肺栓塞预后评估
【推荐意见11】
BNP/NT-proBNP是肺栓塞预后评估生物标志物，NT-proBNP<500 ng/L患者发生不良预后的风险较小，NT-proBNP>600 ng/L患者发生早期不良预后的风险较高（推荐）。
(七)BNP/NT-proBNP用于肺动脉高压预后评估
【推荐意见12】
(八)BNP/NT-proBNP用于冠心病预后评估
【推荐意见13】
BNP/NT-proBNP是冠心病（稳定性冠心病、急性冠脉综合征、心肌梗死）预后评估生物标志物（推荐）。
(九)BNP/NT-proBNP用于慢性肾脏病预后评估
【推荐意见14】
BNP/NT-proBNP可作为CKD预后评估生物标志物（弱推荐）。
(十)BNP/NT-proBNP用于脑血管病危险分层及预后评估
【推荐意见15】
BNP/NT-proBNP是心源性卒中风险评估生物标志物，且需对BNP>100 ng/L或NT-proBNP>400 ng/L的心源性卒中高危患者进行房颤筛查（推荐）。
(十一)BNP/NT-proBNP用于恶性肿瘤患者心血管风险评估
【推荐意见16】
BNP/NT-proBNP是肿瘤患者接受心脏毒性抗癌药物治疗前心血管风险评估生物标志物，亦是治疗中和治疗后药物心脏毒性监测生物标志物（推荐）。
(十二)BNP/NT-proBNP用于非心脏手术术前风险分层
【推荐意见17】
≥65岁患者或45~64岁合并心血管疾病患者，非心脏手术术前应检测BNP/NT-proBNP进行术前风险评估（强推荐）。
(十三)BNP/NT-proBNP在心血管疾病一级预防中的应用
【推荐意见18】
BNP/NT-proBNP是心血管疾病风险评估的生物标志物（推荐）。
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03
Expert consensus
《D‑二聚体实验室检测与临床应用中国专家共识》
亮点内容
Expert consensus
(一)D-二聚体病理生理学与实验室检测方法
【推荐意见1】
（1）同一医疗机构应采用同一种D-二聚体检测方法（强推荐）；
（2）不同检测系统间D-二聚体检测结果难以相互比较，连续检测建议使用同一检测系统（强推荐）；
（3）检验工作者应熟悉本实验室D-二聚体检测的方法、检测敏感度和阴性预测值等（强推荐）。
(二)D-二聚体实验室检测质量要求与性能评价
【推荐意见2】
（1）D-二聚体检测的批内精密度：正常质控品或血浆标本CV应≤15%，异常质控品或血浆标本CV应≤10%；日间精密度CV应≤15%，当D-二聚体用于VTE排除诊断时，应设置质控靶值水平在cut-off值附近的室内质控，且cut-off值检测结果的日间精密度CV应≤7.5%（强推荐）；
（2）D-二聚体在cut-off值浓度水平处的敏感度应≥97%，阴性预测值应≥98%（可信区间的下限≥95%）（强推荐）。
(三)实验室检测样本处理与分析影响因素
【推荐意见3】
（1）实验室应根据所用D-二聚体检测系统的方法学、制造商声明和自己的验证结果来确定标本的拒收原则（强推荐）；
（2）解读D-二聚体检测结果时，应始终考虑样本因素、生理状态及药物的影响（强推荐）。
(四)结果报告方式、正常参考区间、cut-off值和计量单位
【推荐意见4】
（1）实验室应使用来源明确且经本地验证的正常参考区间，同时标注当前检测系统用于VTE排除诊断的cut-off值（强推荐）；
（2）使用μg/L或mg/L作为D-二聚体的测量单位，FDPs测量单位应与D-二聚体统一（推荐）；
（3）D-二聚体报告应提供的要素包括：正常参考区间、VTE排除诊断cut-off值（如已验证）、报告方式（FEU或DDU）和计量单位（μg/L、mg/L）（强推荐）。
(五)D-二聚体在深静脉血栓中的应用
【推荐意见5】
（1）对于无明显血栓发生诱因、临床症状和体征不典型、Wells评分为低度临床可能的患者，高敏感度D-二聚体定量检测阴性的结果可排除DVT，阳性者推荐进一步行血管超声检查；对于血栓发病因素明显、症状体征典型、Wells评分为中、高度可能的患者，首选血管超声检查（强推荐）；
（2）D-二聚体应满足推荐意见2中的要求（强推荐）。
【推荐意见6】
（1）应基于临床经验或临床可能性（Wells评分或校正的Geneva评分）联合D-二聚体检测进行急性PE的筛查。临床评估中、低度可能的患者，高敏感度D-二聚体定量检测结果阴性可除外PE，如D-二聚体阳性，建议进一步行确诊检查，如CTPA（强推荐）；
（2）D-二聚体应满足推荐意见2中的要求（强推荐）。
【推荐意见7】
对于年龄50 岁以上的低度VTE 临床可能性患者，应采用年龄校正的cut-off值（年龄×10 μg/L FEU），低于cut-off值者为阴性（推荐）。
(六)D-二聚体在急性主动脉夹层中的应用
【推荐意见8】
（1）临床低度可能性患者D-二聚体阴性可以排除AAD；而临床高度可能性患者，应直接进行CT血管造影，D-二聚体结果阴性不能排除AAD（推荐）。
（2）D-二聚体升高可用于AAD的辅助诊断，与其他检查联合用于胸痛患者的鉴别诊断和指导下一步诊疗（弱推荐）。
(七)D-二聚体在弥散性血管内凝血中的应用
【推荐意见9】
（1）不建议D-二聚体单独用于DIC的诊断，应结合其他凝血指标和血小板计数联合评估（推荐）；
（2）建议实验室评估或验证其所用D-二聚体检测系统相应的诊断DIC的cut-off值（推荐）；
（3）连续动态监测DIC患者的D-二聚体水平可为临床管理提供依据（推荐）。
(八)D-二聚体在新型冠状病毒感染（COVID-19）中的应用
【推荐意见10】
（1）建议将D-二聚体作为COVID-19患者入院常规筛查项目之一，入院时的D-二聚体水平有助于评估疾病严重程度和预后（强推荐）；
（2）建议定期监测住院COVID-19患者D-二聚体水平，显著升高的D-二聚体（如>3 000 μg/L）提示VTE风险增加，需考虑排查VTE及给予血栓预防措施（推荐）；
（3）对于 D-二聚体升高、出血风险低的非危重型COVID-19住院患者，应用治疗剂量低分子肝素或普通肝素优于预防剂量（推荐）；
（4）COVID-19住院患者出院后，仍有D-二聚体升高者应用30 d预防剂量DOAC（如利伐沙班）优于不给予抗凝药物（推荐）。
(九)D-二聚体在抗凝治疗中的应用
【推荐意见11】
（1）D-二聚体可用于评估口服抗凝药治疗患者的预后（推荐）；
（2）D-二聚体可用于判断VTE患者是否需要延长抗凝及是否需要恢复抗凝（推荐）。
(十)D-二聚体在肿瘤中的应用
【推荐意见12】
（1）由于排除效率较低，不提倡将D-二聚体常规用于肿瘤患者VTE的排除（推荐）；
（2）D-二聚体与其他临床因素结合，可用于肿瘤患者VTE风险的评估（推荐）；
（3）肿瘤治疗前，D-二聚体结果有助于实体肿瘤患者的预后评估（弱推荐）。
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