健心知著
2023.09.29
第308期
与血流储备分数相比，瞬时无波比指导下的冠脉血运重建可能与更高的5年死亡率相关
刘健、范朋飞、孙宇彤
北京大学人民医院
健心荐语
欧洲和北美的临床实践指南均推荐在冠脉血运重建中使用瞬时无波比（iFR）或血流储备分数（FFR），但也指出iFR对冠脉血运重建后的长期临床结局的影响仍需要更多临床证据来明确。
文章介绍
这篇文章总结了两个临床试验（DEFINE-FLAIR和iFR-SWEDEHEART）中关于冠状动脉血运重建的研究结果，比较了iFR和FFR的指导下的冠状动脉血运重建治疗，研究的主要目的是评估iFR和FFR指导下的冠状动脉血运重建对5年总体死亡率的影响。本文于2023年8月发表于European Heart Journal杂志。
研究方法
该研究采用系统评价和Meta分析的方法，主要的综合评价指标是风险比（95%置信区间）和P值。Meta分析估计是使用有限最大似然法从随机效应模型计算的。用I²来衡量Meta分析的一致性。
研究结果
SWEDEHEART试验纳入了2037名患者（平均年龄67岁，25%为女性，22%为非ST段抬高型心肌梗死），将其中的1019人随机分配到iFR组，1018人随机分配到FFR组。iFR组的1012人和FFR组的1007人的持续接受随访（图1）。DEFINE-FLAIR试验纳入了2492名患者（平均年龄65岁，24%为女性，15%为急性冠脉综合征），将其中的1242人随机分配到iFR组，1250人随机分配到FFR组。iFR组的1000人和FFR组的1019人持续接受随访（图1）。
对两个试验5年随访期间的综合分析显示，iFR指导下的冠脉血运重建治疗与全因死亡率显著增加相关，风险比为1.34 (95% CI 1.08, 1.65;P = 0.007)(图1)。在两项试验中，iFR组的超额死亡率具有方向一致性。
当我们对iFR与FFR指导的血运重建策略进行不同死亡亚组的分析时发现，iFR与风险比（RR）增加相关(图1)。iFR组的心血管死亡风险 （RR 1.24， 95% CI 0.61,2.50;P =0 .551）]、证实的非心血管死亡（RR 1.27， 95% CI 0.95, 1.68;P=0.103）以及不明原因死亡（RR 1.62，95% CI 1.06,2.48;P=0.025）存在方向一致性（图1）。
接受非计划冠状动脉血运重建术或出现非致死性心肌梗死的患者比例在两组之间没有显著差异（图1）。
图1：iFR-SWEDHEART7和DEFINE-FLAIR8 5年临床结果的森林图
结 论
与FFR相比，iFR指导的冠脉血运重建可能具有更高的5年总体死亡率相关。
点评
当前指南推荐使用iFR或FFR（I类，证据水平A）来指导心肌血运重建的决策，这一推荐是因为，iFR和FFR相关研究在12个月内的主要复合终点、心肌梗死和紧急血运重建满足非劣效性标准。然而，本研究在12个月时观察到iFR组的自发死亡和心肌梗死呈现增加趋势，这提示我们需要进行进一步的研究。结合上述长期随访的结果，研究者认为，iFR指导的冠脉血运重建策略很可能与5年内死亡风险的增加相关。这一结果对患者、临床医生和指南的调整都具有重要影响，未来研究者需要进行进一步的以了解其中的机制。