近日，四川大学华西医院陈茂、冯沅教授团队为一例外周动脉纤细的66岁男性患者成功实施了经腔静脉经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。得益于完善的术前准备及详细手术预案，手术过程顺利，患者恢复良好，术中使用沛嘉TaurusElite第二代可回收瓣膜优异的径向支撑力协助术者顺利完成手术，并未出现假体瓣膜位移等情况。患者植入人工瓣膜后瓣膜工作正常稳定，均未出现并发症，术后即刻患者血流动力学得到了显著改善，为患者带来更长久生存期受益和更高生活质量。
患者基本信息
66岁男性患者，NYHA三级，STS评分3.65%。
病史：冠状动脉粥样硬化性心脏病，脑梗塞，前列腺癌术后。
超声提示：主动脉瓣重度狭窄、二尖瓣轻度反流、三尖瓣轻度反流、主瓣平均跨瓣压差29mmHg，有效瓣口面积0.5cm²，EF=38%，左室舒张功能减退，收缩功能正常。评估后拟行经导管主动脉瓣置换手术。
病例特点
该病人为一例典型TYPE 1型二叶式主动瓣重度狭窄患者，左右窦之间存在融合嵴，且动脉入路狭窄，所以通过腔静脉作为入路，难度较高，结合瓣叶增厚及钙化情况，人工瓣膜定位及锚定难度大，且可能出现瓣周漏情况。
心脏CTA评估显示
整体根部预览，Type1型二叶瓣，轻中度钙化，瓣叶增厚。
瓣环周长84.8mm，窦部空间足够，升主无扩张，非横位心。
左右冠开口高度可。
入路血管显示
弓部夹角正常，入路内径较细，最小3mm。
手术策略讨论
瓣环周长84.8mm，周长径27mm，结构大小适中，瓣环夹角适中，窦部空间大，冠脉风险较低。患者外周血管条件差，经股动脉、经锁骨下动脉或经颈动脉TAVR均不可行，因此由腔静脉至腹主动脉建立手术入路，决定采用20mm球囊预扩，沛嘉TaurusElite AV26瓣膜释放。
手术过程概览
腔静脉入路建立：
术中全麻、气管插管，穿刺双侧股动脉及股静脉。经右股静脉置入7F JR指引导管至下腔静脉，经右股动脉置入6F猪尾导管至腹主动脉，于下腔静脉及腹主动脉同时造影精确定位目标穿刺点。
经右股静脉内的7F JR指引导管联合微导管及0.014英寸导丝构成穿刺系统，外接电刀，导丝顺利穿透腔静脉壁、腹主动脉壁达腹主动脉内。圈套器抓捕穿刺导丝头端建立腔静脉至腹主动脉通路。
将0.014英寸导丝交换为超硬导丝后，置入20F大鞘达腹主动脉内。
冠脉处理：
回旋支近段90%狭窄，植入支架一枚。
右冠状动脉远段90%狭窄，予球囊扩张。
瓣膜释放：
20mm球囊扩张后，腰征情况与术前一致，置入沛嘉AV26瓣膜，输送器成功过弓和跨瓣，释放脱钩后瓣膜位置和形态理想。
腔静脉入路封堵：
完成瓣膜置入后撤出20F输送鞘并用室缺封堵器封堵腹主动脉与下腔静脉间的动静脉瘘，封堵器完全释放后多次予以球囊于腹主动脉端靠贴封堵器。
复查腹下腔静脉及主动脉造影均显示封堵效果良好，未见明显造影剂外渗。
外周血管造影示左髂外动脉闭塞，植入支架一枚。
术后即刻超声评估提示平均跨瓣压差10mmHg左右，最大流速2.2m/s，返流微量到少量。
DSA检查外周入路血管无损伤出血，术后复查血常规血红蛋白与术前对比无下降，术后入路无活动性出血，对外周入路处理完善，无出血并发症。
术后总结
TAVR已成为老年主动脉瓣狭窄的主流治疗方式。经股动脉入路是TAVR的首选入路,但仍有部分患者因本身外周血管纤细或存在严重钙化斑块等原因不具备经股动脉TAVR的条件，需评估经替代入路行TAVR的可行性。近年来国际上报道的经腔静脉入路为部分无法经常规外周动脉入路行TAVR患者提供了一种新的选择。但经腔静脉TAVR的操作步骤相对复杂，对手术团队的技术水准和配合默契度有较高的要求。
操作难点要点归纳：
经腔静脉TAVR手术入路和闭合示意图
本病例经腔静脉入路TAVR难点主要在于腔静脉到腹主动脉的通路建立以及结束时通路的闭合。
经腔静脉穿刺腹主动脉的时候，有以下要点：
1、腔静脉中的穿刺点，应避开重要的分支血管；
2、穿刺时，应选择腔静脉和腹主动脉显影清楚的体位；
3、连接电刀的穿刺钢丝在穿刺时，需要助手点按电刀开关，一旦钢丝跨进腹主动脉应立即松开开关。
瓣膜成功释放以后，闭合动静脉通道，有以下要点：
1、应选择合适封堵器，一般选择PDA封堵器或者室缺伞；
2、撤出大鞘前，在腹主动脉释放封堵伞前盘，同时后撤大鞘及封堵伞至腹主动脉开口；
3、在后撤大鞘及封堵伞释放过程中，可考虑用球囊阻断腹主动脉减少出血；
4、最终撤出股动脉通路前，应检查髂动脉及股动脉有无严重血管并发症。