在TAVR的器械选择方面，球扩瓣与自膨瓣的优劣势探讨是一个持续热议的话题。今天我们邀请到中国医学科学院阜外医院深圳医院的郭建洲教授来解读该领域内一篇重磅文献，希望带给大家更多启示。
研究背景
目前国际上最常用的经导管主动脉瓣植入（Transcatheter Aortic Valve Implantation，TAVI）器械为SAPIEN 3球扩瓣和Evolut R/Pro自膨瓣。但是这两种瓣膜系统安全性和有效性方面的比较未有定论。本研究为系统回顾与荟萃分析，旨在对两种瓣膜系统的对比提供进一步证据。
研究方法
基于PubMed、Embase及Cochrane CENTRAL数据库，搜索并筛选发表于2015年1月至2021年9月间的研究及它们的参考文献。
图1 研究筛选流程图
最终纳入21篇发表文献（20项研究，其中RCT一项），涉及35,248例受试者。其中19,897例使用SAPIEN 3球扩瓣，15,351例使用Evolut R/Pro自膨瓣。
表1 纳入分析的文献列表
主要终点设定为短期（住院或术后30天）及长期（超过30天的术后最长随访时点）全因死亡。
次要终点包括卒中、出血、新发永久起搏器植入（PPI）、中重度主动脉瓣反流（包含瓣周漏）等。
研究设计了仅纳入RCT和倾向性评分匹配（PSM）队列研究的亚组分析，并进行了偏倚评估、异质性评估和敏感性分析。
研究结果
主要终点
短期全因死亡方面，共计16篇文献纳入分析。两组间发生短期死亡的病例分别为球扩瓣的458例（2.4%） vs 自膨瓣的519例（3.4%）。自膨瓣与更高的短期病死率显著相关（OR = 1.31; 95% CI 1.15–1.49, p<0.001, I² = 0%）。
长期全因死亡方面，共计11篇文献纳入分析，随访时间从358天至三年不等。两组间死亡病例为球扩瓣的1648例（11.7%） vs 自膨瓣的1606例（12.9%）。自膨瓣组表现出更高的长期病死率，但未达到统计显著性（OR = 1.07; 95% CI 1.00–1.16, p=0.06, I² = 0%）。
图2 主要终点数据及森林图
次要终点：球扩瓣更优
永久起搏器植入（PPI）：17篇文献纳入分析。自膨瓣组术后PPI风险显著升高（OR = 1.44; 95% CI 1.36–1.52, p < 0.001, I² = 48%）。
图3 PPI数据及森林图
中重度主动脉瓣反流（AR）：13篇文献纳入分析。自膨瓣组术后发生AR的风险显著升高（OR = 1.56; 95% CI 1.2–2.03, p = 0.001, I² = 29%）。
图4 中重度主动脉瓣反流数据及森林图
次要终点：两组间无显著差异
卒中：14篇文献纳入分析。OR = 1.08, p = 0.2, I² = 59%。
AKI：12篇文献纳入分析。OR = 0.86, p = 0.3, I² = 8%。
器械成功（VARC-2定义）：九篇文献纳入分析。OR = 0.91, p = 0.58, I² = 0%。
次要终点：自膨瓣更优
平均跨瓣压差：MD = − 4.19, p < 0.001, I² = 0%。
图5 平均跨瓣压差数据及森林图
峰值跨瓣压差：MD = − 7.67, p < 0.001, I² = 0%。
图6 峰值跨瓣压差数据及森林图
出血：11篇文献纳入分析。自膨瓣组出血风险较低（OR = 0.69; 95% CI 0.52–0.93, p = 0.02, I² = 8%）。
图7 出血数据及森林图
主要血管并发症：11篇文献纳入分析。自膨瓣组发生率较低（OR = 0.75; 95% CI 0.57–0.98, p = 0.04, I² = 13%）。
图8 主要血管并发症数据及森林图
敏感性分析
研究团队在敏感性分析中发现，排除单个研究或应用随机效应模型会对一些结果产生影响：
卒中：排除Deharo et al.的研究后，自膨瓣组风险显著升高 (OR = 1.67; 95% CI 1.22–2.31, p = 0.002, I² = 48%)。如应用随机效应模型，则该风险在排除SOLVE-TAVI研究后进一步升高（RR = 1.71; 95% CI 1.09 – 2.69, p = 0.02, I² = 52%)。
出血：以下分析中两组间差异消失：排除Vlastra et al.的研究（OR = 0.84; 95% CI 0.58 – 1.20, p = 0.33, I² = 0%）；排除Corcione et al.的研究（OR = 0.75; 95% CI 0.53 – 1.05, p = 0.09, I² = 12%)；应用随机效应模型（RR = 0.72; 95% CI 0.53 – 1.00, p = 0.05, I² = 8%）。
主要血管并发症：以下分析中两组间差异消失：排除Corcione et al.的研究（OR = 0.95; 95% CI 0.63 – 1.42, p = 0.8, I² = 0%）；排除Finkelstein et al.的研究（OR = 0.77; 95% CI 0.59 – 1.01, p = 0.06, I² = 8%）；应用随机效应模型（RR = 0.83; 95% CI 0.6 – 1.14, p = 0.25, I² = 11%）。
亚组分析
在仅纳入RCT和PSM队列研究的亚组分析中，自膨瓣组短期病死风险进一步升高（OR =1.28; 95% CI 1.11–1.47, p < 0.001, I² = 0%），同时术后发生PPI的风险也进一步升高（OR = 1.42; 95% CI 1.33–1.51, p < 0.001, I² = 69%）。
研究局限性
1.仅纳入一项RCT研究，绝大多数为观察性研究，仅能得出相关性，难以归因。
2.无法评估学习曲线对结果带来的影响。
3.分析基于被报道的汇总数据而非单个患者数据，无法排除单个患者合并症或术中并发症等带来的影响。
4.无法评估主动脉根部解剖、钙化分布、二叶瓣等带来的影响。
5.研究方案未经事先披露。
研究结论
对比球扩瓣瓣膜系统，自膨瓣与更高的术后短期死亡、中重度AR及PPI风险相关，同时术后长期死亡风险也显示出更高的趋势。自膨瓣虽然出血、主要血管并发症风险较低，但在敏感性分析中并未取得一致的结果。自膨瓣跨瓣压差较小，但其影响未能反映在主要临床终点上。两种瓣膜系统间卒中、AKI和器械成功无差别。为患者制定治疗策略时应考虑上述器械间的性能差异。不同瓣膜系统间的差异仍需要进一步的随机研究发掘。
专家点评
郭建洲教授：
本研究为首篇对比两种第三代TAVR瓣膜（SAPIEN 3球扩瓣和Evolut R/Pro自膨瓣）长期疗效（全因死亡）的系统回顾和荟萃分析。虽然绝大多数被纳入的研究仍然是观察性研究，但研究团队进行了多维度的敏感性分析，并且事先设定了仅纳入RCT和PSM队列的亚组分析，应该说方法学上是很严谨的。
诚如研究团队在分析局限性时所表述的，系统回顾和荟萃分析很难得出归因性的结论。但相关性(尤其是不同器械与那些临床医生真正关心的结局之间的相关性)仍然是辅助治疗决策的重要信息。从结论来看，球扩瓣在短期疗效以及PPI、术后瓣周漏等重要结局指标上都明确优于自膨瓣，在长期生存获益方面也表现出了优越的趋势，是一个值得注意的信号。比较可惜的是，心衰相关再入院这一常见终点本次未纳入分析。
在其他试图为器械选择提供参考的研究中，我们可以看到相同的信号。例如OPERA-TAVI登记研究1中，球扩瓣术后30的安全性结局显著优于自膨瓣，包括更低的致残性卒中、PPI和PVR。本分析纳入的FRANCE-TAVI登记研究2中，球扩瓣也基本在所有重要的临床结局中优于自膨瓣，包括更低的全因死亡（OR 0.88, p < 0.005）、心血管死亡（OR 0.82, p = 0.002）、心衰相关再住院（OR 0.84, p < 0.0001）及术后PPI（OR 0.72, p < 0.0001）。近期发表的另一篇3纳入了三项RCT及12项PSM研究也得出了一致的结论。全因死亡和心血管死亡无论是术后短期（30天）还是长期（一年）都是球扩瓣组表现更佳，卒中、PPI和瓣周漏的发生率也更低。
当然，在上述的这些研究中，自膨瓣也表现出了一些优势，如出血性或血管性并发症发生率较低。最明确的是在术后超声血流动力学指标（如跨瓣压差等）和有效开口面积方面，自膨瓣可以说一贯表现优秀。但是如果我们深入思考上述研究的结果，我们会发现自膨瓣的这些数据上的“优势”并不能给患者带来确实的获益。以OPERA-TAVI为例，该研究中自膨瓣“优越”的超声血流动力学指标并没有转化为更“优越”的临床结局。恰恰相反，术后30天的安全性结局是球扩瓣更优秀。
总之，在选择器械时，我们需要充分考虑不同设计的瓣膜系统间差异的现有证据，同时也要注意甄别哪些是真正使患者获益的差异。相信随着业界同仁的共同努力，中国的患者将更多地受惠于创伤更小的介入术式。
参考文献：
1.Costa, G. et al. Transcatheter Aortic Valve Replacement with the Latest-Iteration Self-Expanding or Balloon-Expandable Valves: The Multicenter OPERA-TAVI Registry. JACC Cardiovasc. Interv. 2022; in press.
2.Deharo, P. et al. Impact of Sapien 3 Balloon-Expandable Versus Evolut R Self-Expandable Transcatheter Aortic Valve Implantation in Patients With Aortic Stenosis. Circulation 2020; 141: 260-268.
3.Zhang, XL. et al. Early and midterm outcomes of transcatheter aortic-valve replacement with balloon-expandable versus self-expanding valves: A meta-analysis. J. Cardiol. 2022; 80(3): 204-210.
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注册证信息：国械注进20203130291 经导管主动脉瓣膜系统