答网友问 | 蒋晨阳：左心耳封堵的病人选择和国际最新进展暨病例分享
2016-08-07 10:18
1 邢非(许昌市中心医院):请问蒋教授，术前左心房CT能完全替代食管超声吗？
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蒋晨阳教授：我个人认为左心房CT不能完全替代食管超声，左心耳的CT很重要，是评估左心耳形态结构和空间方向的重要手段，但是CT检查有以下不足：(1)不能完全排除左心耳的血栓；(2)不能完全明确左心耳内梳状肌的分布，梳状肌可能导致封堵器植入困难。因此，最好还要做食道心超。
２ 用户[122.224.127.82]说：请问蒋教授，怎么看待目前对左心耳封堵的各种争论？会不会像肾动脉消融一样，谢谢！
蒋晨阳教授：我认为左心耳封堵不会像肾动脉消融一样昙花一现。从循证医学证据来说，像Watchman封堵器在PROTECT-AF研究中取得了优效结果。从国外开展情况看，比如美国，去年植入8000例，德国每月植入200例，如果临床疗效不好，是不可能开展下去的。所以我认为只要我们在病人选择上，严格把握适应证，患者是会获益的。我也希望国内开展左心耳封堵的中心能多开展注册研究，积累我们国家自己相关的循证医学证据。
我认为左心耳封堵技术比较适合中国的病人。因为我国的房颤卒中率高，服用抗凝剂华法林颅内出血的风险比西方人高，虽然新药例如达比加群、利伐沙班等在亚裔中颅内出血风险相比西方人低，但新药价格昂贵，无法大规模推广。左心耳封堵术从目前的PROTECT-AF、PREVAIL和CAP等一系列研究结果证明，患者行左心耳封堵术后可取代口服抗凝剂，不仅缺血性卒中减少，出血风险也降低。因此，我觉得这项技术的前景是光明的，但需要强调的是我国在这方面刚起步，目前只积累了1300多例的病人，在初期我们一定要慎重选择最适合的患者来做，让这个技术在我国健康的发展。
３ 用户[124.160.219.243]说：术后抗凝什么时间开始比较合适？
蒋晨阳教授：目前我们的患者如果吃法华林围术期是不停的，不停抗凝剂行左心房的手术,包括房颤消融术、左心耳封堵术等，是很安全的。只要穿刺的时候避免穿到动脉，倘若不小心穿到动脉不要把鞘放进去，保证只穿静脉则发生巨大血肿或者出血的并发症很低。所以，只要术后没有出血，2～4小时后我们就继续抗凝。
４ 用户[58.243.254.7]说：蒋教授，您在射频消融合并左心耳封堵手术经验丰富，先封堵还是先射频呢？
蒋晨阳教授：我们也是从今年才开始做左心耳封堵合并射频消融，到目前位置我们做了大概四十几例，对这项技术我持谨慎乐观的态度，比较倾向于房颤症状重，同时CHADS2-VAS评分和HAS-BLED评分高的患者。我们的常规做法是先消融后封堵，因为封堵器放入后可能会影响消融，特别是左肺静脉和心耳之间嵴的消融，这个部位的消融又特别重要。
５ 用户[124.160.219.243]说：蒋教授，请问，新发卒中的患者，溶栓多久行左心耳封堵术比较合适？
蒋晨阳教授：从病理生理学的规则来看，发生卒中患者，除了大面积梗塞的，脑血管一般三周左右能够修复，能够耐受术中的肝素抗凝，所以卒中后最早三周后能做左心耳封堵手术。溶栓后只要病人神经缺失症状不严重，能耐受服用抗凝剂，则马上行左心耳封堵术应该没有问题。但是如果术中做全麻，则非常需要强调血液动流学稳定，维持好血压在理想的范围不波动。
６ 用户[122.224.127.82]说：蒋教授，目前联合消融和封堵，对房颤的解决是否合适?
蒋晨阳教授：目前我们正在尝试导管消融联合左心耳封堵治疗，我们正在申请一个相关的研究课题。截止目前我们做了四十几例，从我们这四十几例的经验来说，围术期的安全性问题不大，是有保障的。另外，消融解决的是病人的房颤症状，左心耳封堵术则是降低病人卒中的风险，从循证医学的角度来讲，这两者是不矛盾的。所以我觉得房颤消融和左心耳封堵一站式的治疗是可以尝试和探索的。
7 用户[221.212.192.175]说：蒋教授，请问对于有抗凝禁忌症的患者，左心耳封堵术后短期药物如何选择？
蒋晨阳教授：波科的Watchman临床研究中的ASAP研究回答了这个问题。欧洲国家比如德国的一些中心， 他们左心耳封堵术的病人不服用抗凝剂，只服用阿司匹林和氯吡格雷二联抗血小板，阿司匹林是100mg，氯吡格雷是75mg，没有出现安全性的问题。所以有抗凝禁忌证的病人，只要没有肝素禁忌，可以选择阿司匹林加波立维双联抗血小板治疗，上述治疗后部分患者封堵器表面会有轻微的血栓形成，但这和有症状的卒中是没有直接关系的。
8 用户[211.100.11.174]说：术后服用华法令现在有不同看法，您怎么看？
蒋晨阳教授：照指南建议是术后45天做TEE检查，如果TEE显示封堵效果好，再改用双联抗血小板治疗，三个月后再评估冠心病的风险，根据冠心病和动脉粥样硬化的风险再选择抗血小板治疗的方案，很多情况下单用阿司匹林100mgqd即可。我们中心的做法是术后法华林抗凝三个月，然后TEE检查，若封堵良好则改为双抗治疗三个月，一共是半年，然后评估病人冠心病和动脉粥样硬化的风险，如果只是稳定的冠心病则再改为单用阿司匹林，如果没有冠心病或动脉粥样硬化甚至不考虑予以抗血小板药物治疗。
9 用户[113.57.51.229]说：国外左心耳封堵适应症比国内严格很多，您怎样看待这种区别？
蒋晨阳教授：从一个从业者立场来说，我们在探索一种新治疗技术的时候希望能尽快熟练掌握该技术，所以在刚开始做左心耳封堵术的时候适应证可能会稍微宽泛一点，但是这种相对的宽泛也是要根据相关循证医学证据和病人实际情况来把握的。我相信绝大多数医生在病人选择上是严谨的，而不是盲目的为了追随新技术而乱做，据我了解，在我们浙江大部分左心耳封堵术是在中过风的病人为了预防再中风开展的。
10 用户[211.100.31.174]说：有抗凝禁忌症的患者，比如华法林治疗出现血尿，肾功能不全不能口服达比加群等药物，心耳封堵术后如和解决抗凝问题？
蒋晨阳教授：首先，新药的应用我们一定要谨慎，因为新药的适应证目前是还没有被批准的，如果口服法华林后出现轻微的血尿，一般来说是没有问题的。如果出现严重的血尿、消化道出血、合并肾功能不全等情况，我们一般采取阿司匹林和波立维双抗治疗，但必须是在左心耳封堵效果非常好的前提下，所以我们非常强调术中的食道超声检测。
11 用户[112.193.142.60]说：术前TEE自发显影您怎么看呢？泥浆样的，能行左心耳封堵术吗？
蒋晨阳教授：我觉得术前自发云雾影没有关系，可以做，但是非常严重的云雾影，呈泥浆状或者云雾影都不动了，我们不主张做，这样的情况欧洲指南也不建议做。
12 用户[211.100.11.174]说：封堵和切除，哪个后期效果更好？有这方面的研究吗？
蒋晨阳教授：关于封堵和切除后期效果对比的临床资料目前还没有，我们也在开展外科切除左心耳和内外科联合消融的杂交手术，后期还需要随访。杂交手术针对的患者一般都是房颤时间很长、心房较大的持续性房颤患者，比如说有房颤五年或者十年。
13 用户[122.233.64.188]说：左心耳封堵后会对左房压有影响么？
蒋晨阳教授：左心耳封堵术后是否会对左房压有影响目前还不清楚，我们在手术过程中发现，左心耳造影后用超声测量其直径会比造影前要稍微大一点，所以我们认为左心耳是左心房压的一个缓冲器，我们正在做这方面的观察研究，看左心耳封堵后对肺动脉压和左心房压的影响。