器械表面血栓（DRT）仍然是左心耳封堵（LAAO）术后的主要问题之一，在目前已知的风险因素中，多数是无法改变的。器械植入深度作为一个可调节的因素，有望成为降低DRT风险的潜在手段。最近发表在《JACC：Cardiovascular Interventions》的一篇文章评估了LAAO器械植入深度对DRT的影响。
研究方法
该研究共纳入欧洲和加拿大9个中心实施LAAO的1317例患者，分为2组：近端器械植入组〔根据植入器械类型分类两个亚组：覆盖肺动脉嵴（pulmonary ridge,PR）（盘式封堵器组）或距离PR<5mm（塞式封堵器组）〕和远端器械植入组〔未覆盖PR（盘式封堵器组）或距离PR≥5mm（塞式封堵器组）〕
主要终点为器械植入深度对DRT发生率的影响，次要终点包括根据PR和器械表面之间的面积或角度以及封堵器类型评估DRT的发生率。
图1 分组示意图
研究结果
近端植入组732例（55%），其中塞式142例，盘式590例；远端植入组共585例（45%），其中塞式299例，盘式286例。中位随访期21个月（IQR：12~39个月），两组的年缺血性卒中和大出血（BARC≥3型）发生率分别为1.09%/年 和4.9%/年。全因死亡率和心血管或全因死亡率（复合终点）分别为每年11.3%/年和4.2%/年，两组间无统计学差异。
两组共83例患者(6.7%)检测到DRT，其中近端植入组DRT发生率（2.3%）低于远端植入组（12.2%）（P<0.001）。对于两种临床上常用的封堵器，封堵器植入较深或左心耳面积未覆盖较大与较高的DRT发生率相关（P<0.001）。
随着植入深度的增加，DRT的发生率逐步增加。值得注意的是，器械植入距离PR超过15mm时，塞式和盘式器械DRT的发生率分别为21.6%和18.6%，而近端植入组分别为1.5%和2.5%（塞式组P<0.005，盘式组 P<0.001）。增加植入深度对DRT发生率的影响因器械类型而异，对于盘式组，当植入深度超过1mm，DRT的发生率就开始呈现显著变化(1-5mm为6.3%，5-10mm为9.7%，10-15mm为11.6%)，而在塞式组中，只有当植入深度超过5mm以上，DRT的发生率才开始显著增加（5-10mm为3.9%，10-15mm为13.8%，>15mm为21.6%。
图2 器械植入越深，器械表面血栓发生率越高
研究结论
这是首个专门评估LAAO器械植入深度对DRT发生影响的研究。研究结果显示，LAAO器械植入深度影响DRT的发生率，植入越深，未覆盖面积越大，DRT发生率越高。对于接受LAAO患者，近端器械植入应是术者追求的最佳目标。
研究意义
伴随临床证据的积累，LAAO有望成为房颤诊疗指南中卒中预防的IA级推荐手段。自LAAO开展以来，无论术后采取何种抗栓治疗策略（双联抗血小板、单一抗血小板、口服抗凝药、未抗栓等），DRT的发生率约为2%-6%。本研究显示，相对于塞式封堵器，盘式封堵器植入越深，其更易发生DRT。因此，最佳植入深度对于降低盘式封堵器的DRT发生率尤为重要。此外，如术中无法避免器械植入过深时，更需要强调术后双联抗血小板或口服抗凝药。
除了器械植入深度，还有哪些因素与左心耳封堵术器械表面血栓相关？又该如何通过术中和术后对患者进行管理以避免器械表面血栓的发生？在无法避免器械植入过深时，术后应如何加强管理？对此，严选公开课特别精选平台热播课程对这些问题进行解答。想要进一步学习左心耳封堵术器械表面血栓相关内容，请扫码添加“严道学习助手小严”获取课程链接。
参考文献：
Cepas-Guillén P, Flores-Umanzor E, Leduc N, et al. Impact of Device Implant Depth After Left Atrial Appendage Occlusion. JACC Cardiovasc Interv. 2023 Jun 30:S1936-8798(23)00909-3.