近日，在大连医科大学附属第一医院心内科周旭晨、朱皓主任的带领下，由张波主任、刘玉果教授介入团队，在IVUS指导下应用Shockwave血管内冲击波钙化断裂术 (Intravascular Lithotripsy, IVL) 成功救治两名严重冠脉钙化患者，充分体现了我院针对复杂钙化病变先进多样的介入治疗水平。
病例一
病例简介
患者为一名71岁老龄男性，体型消瘦，因“后背部疼痛、心悸”入院，既往有“高血压病”病史1年有余，平素有服药治疗。
入院心电图示心电图窦性心律，心电轴不偏；以“不稳定型心绞痛”收治予进一步检查、治疗。
入院心电图
CAG
冠脉造影提示LM正常，LAD全程弥漫性狭窄，近、中、远段最重95%狭窄；LCX内膜不完整，开口至中段弥漫性狭窄，最重70%-80%狭窄。
术前CAG
手术策略
本次手术拟行LAD PCI，考虑患者LAD弥漫性狭窄伴严重钙化，血管扭曲，若NC球囊难以实现完全膨胀，拟采用IVUS指导，进一步明确钙化负荷，并采用Shockwave血管内冲击波导管应对扭曲、钙化LAD。
手术过程
采用6F EBU3.5指引导管置于左冠开口，SION导丝通过LAD狭窄病变处并置于血管远段血管，另取SION导丝行边支保护。采用1.5×20mm预扩球囊至LAD病变处，以10atm×4次予以扩张，可见球囊充盈缺损、局部管腔未充分扩张。
预扩过程
此时，为进一步评估斑块负荷，制定精准治疗策略，拟行IVUS检查，然而IVUS导管未能通过LAD狭窄处。按照术前计划，在“严重钙化、血管扭曲、预扩球囊未能充分膨胀”情况下，直接选用2.5× 12mm Shockwave血管内冲击波导管，顺利通过LAD狭窄处，先行送至病变最远段，以“回撤式”打法，于LAD钙化狭窄各段行IVL治疗，以4atm*10s每周期发放血管内冲击波，并以6atm*10s每周期检验效果，共完成8个周期IVL治疗，过程中可见Shockwave球囊充盈缺损消失，IVL后造影可见显著管腔获得。
Shockwave针对弥漫性钙化长病变的“回撤式”IVL治疗，管腔获得显著
遂于LAD植入串联植入2.25*25mm、2.25*25mm、2.5*23mm三枚支架，以2.5-3.0*15mm NC球囊16atm后扩张。复查造影，示支架扩张满意，未见残余狭窄；再行IVUS检查，示管腔获得理想、支架贴壁良好，无血管并发症。
术后CAG及IVUS
病例二
病例简介
患者为一名77岁老龄女性，因“胸闷，胸骨中段发闷不适，发散至左肩，后背部疼痛”入院，既往有“高血压病”病史50余年，平素有服药治疗，患糖尿病20余年，6年前行胆囊切除术。
心脏彩超示室间隔增厚，左房轻微增大，LVEF 59%，二尖瓣后叶瓣根钙化；心电图未见明显异常。拟以“冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠脉综合征”收治入院，行进一步检查、治疗。
入院心电图
CAG
冠脉造影提示左主干末端50%狭窄，LAD 50-60%弥漫性狭窄伴钙化，LCX 70-95%狭窄伴钙化，RCA开口75%狭窄伴严重钙化，中、远段50-90%弥漫性狭窄伴钙化。
术前CAG
手术策略
治疗组拟对LCX及RCA行PCI治疗。考虑RCA钙化严重、管腔较大，若球囊扩张无法达到理想管腔获得，计划放置临时起搏器保护，采用IVUS指导下Shockwave血管内冲击波治疗，以期在大直径、重钙化血管中有效获得管腔，改善血管顺应性。
手术过程
按照手术计划，首先处理LCX病变。选用6F SBP3.0指引导管置于左冠开口，Runthrough导丝通过LCX病变处并置于血管远段后，采用2.0×20mm Maverick球囊送至病变段以12atm*4次扩张，造影示管腔获得满意，于LCX病変处植入2.25x25mm HT Supreme支架，12atm扩张释放，并以2.5×15mm NC球囊以12-16atm后扩张。复查造影示支架扩张满意，未见残余狭窄，血流TIMI 3级。
LCX处理过程
针对RCA病变，为保证患者生命体征平稳，首先经股静脉入路置入临时起搏器，以60次/分稳定起搏保护。采用6F SAL 1. 0指引导管置于RCA开口，Runthrough导丝通过后，予2.0*20mm Maverick球囊以10-14atm*4s行血管预扩张。而后，采用IVUS检查，示RCA弥漫纤维钙化斑块，RCA开口处360° 环形钙化，钙化角度大、负荷重。
术前RCA IVUS检查
根据IVUS管腔直径提示，直接选择3.5*12mm Shockwave血管内冲击波导管，IVL导管经3次抽真空操作后，送至RCA钙化狭窄处，以1:1造影剂盐水将IVL导管扩张至4atm，保证导管与钙化病变紧密贴靠，触发血管内冲击波，过程中可见IVL导管充盈缺损消失；在RCA钙化病变处共行5组血管内冲击波治疗。
Shockwave过程中导管充盈缺损消失
Shockwave后复查IVUS，可见明显钙化环断裂。此时，自信植入支架：RCA中远段病变串联植入2.25*30mm HTInfinity、2.5*38mm XA两枚支架，12atm*6s释放，并以2.5*15mm、2.75*15mm NC球囊12-18atm后扩。RCA开口植入3.0*25mm HTInfinity支架，12atm*6s释放，并以3.5*15mm NC球囊以16-18atm修饰。复查造影，管腔获得理想，未见残余狭窄；支架贴壁良好，血流TIMI3级。
Shockwave后可见明显钙化断裂及术后造影
专家点评
心脏血管内的钙化斑块就好比水管中堆积的铁锈，牢固而难清理。对于这种存在严重钙化斑块的血管，单纯通过支架植入，容易出现支架扩张不良、急性血管闭塞等不良事件。钙化病变是所有介入医生都感到头痛的硬骨头，对付如石头般坚硬的斑块，一般的介入器械往往难以对斑块造成有效挤压甚至根本无法到位。随着介入医学的技术进步，针对冠脉钙化病变，多种微创的治疗方案，比如切割球囊、冠状动脉旋磨术、准分子激光斑块消蚀术等，但操作复杂，学习曲线长，对大部分介入医生来说存在一定操作的局限性，特别是使用冠状动脉旋磨术操作难度大，风险高，容易导致冠脉慢血流无复流、穿孔、器械断裂、血管破裂出血，心包填塞及急性血栓等严重并发症。
Shockwave IVL通过声压力波作用于冠状动脉内膜及中膜下的钙化病灶，使钙化松解却不影响血管内膜，将钙化病变震裂、使血管恢复弹性，为后续支架的置入提供更理想的管腔，因其原理简单，操作起来方便，学习几乎零曲线，并且安全性良好，对于严重冠脉钙化的冠心病患者的治疗具有较大的优势，有利于普及推广。