健心知著
2023.09.22
第306期
比较OCT指导与血管造影指导PCI的影像及临床结局
刘健、马铭潞、聂文畅
北京大学人民医院
健心荐语
经血管造影指导的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）不能提供有关斑块形态、血管结构和动脉粥样硬化负荷等相关信息。光学相干断层成像（OCT）的分辨率更高，可以精准识别斑块形态和管腔尺寸，提供更详细的斑块信息。OCT指导相较于血管造影指导PCI的临床获尚不明确。
文章介绍
ILUMIEN IV是一项大规模的前瞻性、单盲、随机对照临床试验，旨在评估OCT指导PCI的临床获益。本研究于2023年8月发表于新英格兰杂志。
研究方法
研究者在PCI术中将合并需药物干预的糖尿病或复杂冠状动脉疾病的患者按照1∶1随机分为OCT指导组及血管造影指导组。血管造影组患者最后进行盲法OCT检查。研究主要影像终点是术后OCT评估的最小支架面积（MSA），主要临床终点为靶血管失败。靶血管失败定义为心原性死亡、靶血管相关心肌梗死或临床驱动的靶血管血运重建的复合终点。
研究结果
从2018年5月17日到2020年12月29日，共计2487名患者参与随机分组，其中1233名分配到OCT指导组, 1254例分配到血管造影指导组（图1）。两组间患者的基线特征无显著差异（表1）。OCT组PCI术后即刻MSA为5.72±2.04 mm²，血管造影组为5.36±1.87 mm²（平均差0.36 mm²；95%置信区间[CI]: 0.21 ~ 0.51；P < 0.001）。
图1：入组、随机化及随访流程图
在中位729天的随访中，OCT组中有88例患者发生靶血管失败，血管造影组中有99例患者发生靶血管失败（风险比[HR]=0.90；95%CI: 0.67 ~ 1.19；P=0.45）（图2和表3）。其中，OCT组有9例（0.8%）患者发生心原性死亡，血管造影组有16例（1.3%）（HR=0.57；95% CI: 0.25 ~ 1.29）。靶血管相关心肌梗死的发生人数分别为31例（2.5%）和41例（3.3%）（HR=0.77；95% CI: 0.48 ~ 1.22）。临床驱动的靶血管血运重建的发生人数分别为66例（5.6%）和67例（5.6%）（HR=0.99；95% CI: 0.71 ~ 1.40）（表3）。2484例患者中有3例（0.1%）出现了与OCT成像相关的手术并发症（OCT组1例，血管造影组2例）。手术结束时，OCT组1320例患者中有48例（3.6%）出现PCI相关血管造影并发症，血管造影组1387例患者中有74例（5.3%）出现PCI相关血管造影并发症（差异为-1.7%；95% CI: −3.3~−0.1）（表3）。
表1：患者基线特征
表2：临床和手术特征
图2：病人伴随靶血管衰竭
表3：主要、次要、及安全终点发生情况
结 论
在接受PCI的患者中，OCT指导PCI后即刻MSA优于血管造影指导，但2年后靶血管失败发生率在两组间无明显差异。
点评
该研究表明，与血管造影指导的PCI相比，OCT指导下干预的MSA更大，但心原性死亡、靶血管相关心肌梗死或临床驱动的靶血管血运重建的总死亡率没有显著差异。OCT指导下的手术相关并发症和支架血栓发生率低于血管造影指导指导的PCI。但是该研究存在一定局限性，首先，研究干预分组仅对患者设盲。第二，操作者经验、本研究选取的支架尺寸、新冠均对该研究结果产生影响。此外，有必要进行长期随访，以确定临床事件复合终点的发生率是否随时间变化。