耿宝玉 主任医师
病例分享
患者徐萍（化名），女，52岁，2023年8月8日上午8点左右，无明显诱因的情况下突发胸痛出汗，随即倒地，呼之不应。现场有人拨打了120，救护车很快到来。急救人员立即对其进行心肺复苏，并将患者转诊至就近的医院抢救。诊断：急性广泛前壁心肌梗死，心跳呼吸骤停。入院后患者多次发生心室颤动，经电除颤后恢复正常心律。治疗7天后，患者生命体征趋于平稳，转市人民医院进一步治疗。我们见到患者时，其体质非常虚弱，血压偏低，心率偏快，稍微活动即感气急，心功能明显下降。心电图和心超结果如下：
上图，心电图提示前壁心肌梗死
上图，心超，提示心肌收缩功能明显下降
冠状动脉造影
患者气急情况初步改善后，我们安排了冠状动脉造影检查：
上图，右冠脉造影，有侧枝循环逆向供应左冠
上图，左冠脉前降支血管齐根闭塞
冠状动脉介入治疗
冠状动脉造影提示：重要的前降支血管齐根闭塞，太可怕了！为什么这么讲呢？因为，就在8月8号这天，发生心肌梗死后，这根血管就闭了。由这根血管供应的心脏肌肉很快发生缺血坏死，极易诱发恶性心律失常。心跳呼吸骤停发生后，尽管进行了有效的心肺复苏，但是，由于当时没有及时手术开通血管，大量心肌坏死形成，心梗面积进一步扩大，最终影响到患者的心脏功能，心力衰竭形成。
上图，开通闭塞血管，植入心脏支架
上图，左冠前降支恢复通畅
上图，术后第二天复查的心超
经过积极救治，徐萍幸运地活了下来，但是，她又是不幸的。因为心肌梗死，心功能明显下降，年纪轻轻的几乎丧失了劳动能力……试想一下：如果一切重来，她的结果会不一样吗……
病例分析与讨论
介入手术打通了闭塞的血管，患者的心功能为何改善不明显？
冠状动脉闭塞后，相应的心肌缺血，短期内如果不能恢复心肌的血液供应，心肌细胞损伤和坏死就开始了，这就是心肌梗死。缺血时间越长，心肌坏死的范围越大。心梗救治，核心是开通血管，关键是时间，要在最短的时间内开通闭塞的血管，及时恢复心肌的血液供应，才能提高救治的效果和成功率。心肌坏死一旦形成，很难再恢复以前的活力和功能。所以，尽管在心梗后的2周，介入手术开通了闭塞的血管，恢复了心肌的血液供应，但是，坏死的心肌不能全部复活，心功能也就没有明显改善了。
120救护车接到疑似心肌梗死患者后，应该将患者往哪儿送？
120救护车接到疑似心梗的患者后，要及时将患者转运至就近的有救治能力的医疗机构进行救治。对于确诊为急性心肌梗死的患者，直接将患者转运至最近的胸痛中心。
急诊遇到急性心肌梗死患者，首诊医生该怎么办？
确诊为急性ST段抬高型心肌梗死的患者，发病尚在的3小时之内，没有溶栓禁忌的，紧急静脉溶栓治疗。有溶栓禁忌的，心内科会诊，急诊冠状动脉介入手术。值班医生所在单位没有独立介入手术资质的，立即拨打120，及时将患者转诊至最近的有手术资质的胸痛中心。
心梗发生心跳呼吸骤停，正确的救治措施是什么？
急性心肌梗死患者发生心跳呼吸骤停后，要立即为患者进行心肺复苏，包括气管插管。心电图提示是心室颤动/室速引起的，及时为患者行心脏电复律。心肺复苏的同时，积极创造条件，急诊心脏介入手术，急诊手术完成后，将患者收至重症监护病房进行后续的高级复苏和综合治疗。没有心脏介入手术资质的单位，心肺复苏成功，患者恢复自主心律后，及时拨打120，尽快将患者转诊至最近的有心脏介入手术资质的胸痛中心。
时间如果可以倒流，正确的救治流程应该是什么呢？
流程一：发病当天，患者倒地，现场目击者及时心肺复苏，同时拨打120。救护车接到患者后，继续心肺复苏，车上进行心电图检查，证实是急性心肌梗死的，直接将患者送至有手术资质的胸痛中心。胸痛中心及时手术，手术后将患者收住重症监护病房继续救治。这样做的好处是：心肺复苏的同时，及时介入手术，及时开通闭塞的血管，这样，患者的心脏功能就得到了最大程度的保存。结果是，患者不但活了下来，而且是高质量地活了下来
流程二：发病当天，现场目击者及时心肺复苏，同时拨打120。救护车接到患者后，继续心肺复苏，将患者送至就近的医院继续复苏。床旁心电图检查证实是急性心肌梗死的，在患者恢复自主心律后，及时拨打120，将患者转诊至有手术资质的胸痛中心。
写在最后：
急性心肌梗死是一高危疾病，致死率和致残率都很高。再遇急性心肌梗死，救治要争分夺秒，不但要争取救活，而且要争取高质量地救活……