由一例急性心梗病例引发的思考

耿宝玉 主任医师



病例分享

患者徐萍(化名),女,52岁,2023年8月8日上午8点左右,无明显诱因的情况下突发胸痛出汗,随即倒地,呼之不应。现场有人拨打了120,救护车很快到来。急救人员立即对其进行心肺复苏,并将患者转诊至就近的医院抢救。诊断:急性广泛前壁心肌梗死,心跳呼吸骤停。入院后患者多次发生心室颤动,经电除颤后恢复正常心律。治疗7天后,患者生命体征趋于平稳,转市人民医院进一步治疗。我们见到患者时,其体质非常虚弱,血压偏低,心率偏快,稍微活动即感气急,心功能明显下降。心电图和心超结果如下:


上图,心电图提示前壁心肌梗死


上图,心超,提示心肌收缩功能明显下降

冠状动脉造影

患者气急情况初步改善后,我们安排了冠状动脉造影检查:


上图,右冠脉造影,有侧枝循环逆向供应左冠


上图,左冠脉前降支血管齐根闭塞

冠状动脉介入治疗

冠状动脉造影提示:重要的前降支血管齐根闭塞,太可怕了!为什么这么讲呢?因为,就在8月8号这天,发生心肌梗死后,这根血管就闭了。由这根血管供应的心脏肌肉很快发生缺血坏死,极易诱发恶性心律失常。心跳呼吸骤停发生后,尽管进行了有效的心肺复苏,但是,由于当时没有及时手术开通血管,大量心肌坏死形成,心梗面积进一步扩大,最终影响到患者的心脏功能,心力衰竭形成。


上图,开通闭塞血管,植入心脏支架


上图,左冠前降支恢复通畅


上图,术后第二天复查的心超


经过积极救治,徐萍幸运地活了下来,但是,她又是不幸的。因为心肌梗死,心功能明显下降,年纪轻轻的几乎丧失了劳动能力……试想一下:如果一切重来,她的结果会不一样吗……

病例分析与讨论

01

介入手术打通了闭塞的血管,患者的心功能为何改善不明显?

冠状动脉闭塞后,相应的心肌缺血,短期内如果不能恢复心肌的血液供应,心肌细胞损伤和坏死就开始了,这就是心肌梗死。缺血时间越长,心肌坏死的范围越大。心梗救治,核心是开通血管,关键是时间,要在最短的时间内开通闭塞的血管,及时恢复心肌的血液供应,才能提高救治的效果和成功率。心肌坏死一旦形成,很难再恢复以前的活力和功能。所以,尽管在心梗后的2周,介入手术开通了闭塞的血管,恢复了心肌的血液供应,但是,坏死的心肌不能全部复活,心功能也就没有明显改善了。

02

120救护车接到疑似心肌梗死患者后,应该将患者往哪儿送?

120救护车接到疑似心梗的患者后,要及时将患者转运至就近的有救治能力的医疗机构进行救治。对于确诊为急性心肌梗死的患者,直接将患者转运至最近的胸痛中心。

03

急诊遇到急性心肌梗死患者,首诊医生该怎么办?

确诊为急性ST段抬高型心肌梗死的患者,发病尚在的3小时之内,没有溶栓禁忌的,紧急静脉溶栓治疗。有溶栓禁忌的,心内科会诊,急诊冠状动脉介入手术。值班医生所在单位没有独立介入手术资质的,立即拨打120,及时将患者转诊至最近的有手术资质的胸痛中心。

04

心梗发生心跳呼吸骤停,正确的救治措施是什么?

急性心肌梗死患者发生心跳呼吸骤停后,要立即为患者进行心肺复苏,包括气管插管。心电图提示是心室颤动/室速引起的,及时为患者行心脏电复律。心肺复苏的同时,积极创造条件,急诊心脏介入手术,急诊手术完成后,将患者收至重症监护病房进行后续的高级复苏和综合治疗。没有心脏介入手术资质的单位,心肺复苏成功,患者恢复自主心律后,及时拨打120,尽快将患者转诊至最近的有心脏介入手术资质的胸痛中心。

05

时间如果可以倒流,正确的救治流程应该是什么呢?

流程一:发病当天,患者倒地,现场目击者及时心肺复苏,同时拨打120。救护车接到患者后,继续心肺复苏,车上进行心电图检查,证实是急性心肌梗死的,直接将患者送至有手术资质的胸痛中心。胸痛中心及时手术,手术后将患者收住重症监护病房继续救治。这样做的好处是:心肺复苏的同时,及时介入手术,及时开通闭塞的血管,这样,患者的心脏功能就得到了最大程度的保存。结果是,患者不但活了下来,而且是高质量地活了下来

流程二:发病当天,现场目击者及时心肺复苏,同时拨打120。救护车接到患者后,继续心肺复苏,将患者送至就近的医院继续复苏。床旁心电图检查证实是急性心肌梗死的,在患者恢复自主心律后,及时拨打120,将患者转诊至有手术资质的胸痛中心。

写在最后:

急性心肌梗死是一高危疾病,致死率和致残率都很高。再遇急性心肌梗死,救治要争分夺秒,不但要争取救活,而且要争取高质量地救活……

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