近日，上海市胸科医院何奔教授率领团队桑震池副主任医师、赵雨医师，应用Shockwave为一名冠状动脉严重扭曲钙化患者行介入治疗，该病例的完成，标志着本中心在复杂冠脉介入治疗上又上一个台阶。
患者情况
患者76岁女性，因“反复胸闷4月”入院，既往高脂血症史，否认高血压、糖尿病史。入院查：心肌酶（-），总胆固醇 4.21mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 2.59mmol/L，eGFR 90ml×min-1×1.73m-2；心电图：窦性心律，心率70bpm。经胸超声心动图：二尖瓣反流（轻度），静息状态下左室各节段收缩活动未见明显异常，LVEF 67%。
冠脉造影
患者入院后予阿司匹林100mg qd 联合氯吡格雷75mg qd，阿托伐他汀20mg qN药物治疗；冠脉造影（见图1，2）：LM（-），LAD近中段扭曲、钙化，95%狭窄，远段心肌桥，收缩时狭窄30%，D1（-），TIMI血流3级；LCX（-），OM（-），TIMI血流3级；RCA（-），TIMI血流3级。
图1
图2
手术策略
患者LAD近中段重度狭窄伴钙化、扭曲成角，预计器械通过困难，冠脉介入具有相当高的难度及风险，充分告知病情后患者及家属拒绝外科搭桥手术，商议后决定尝试行冠脉介入，备用冠脉内旋磨及IABP，病变预处理后Shockwave冲击波球囊行斑块修饰，利用IVUS精准评估病变情况，再植入支架。
手术过程
7F EBU3.5 指引导管至左冠口，APT instantpass微导管支撑下Runthrough无法通过扭曲钙化狭窄处，换用Field XT导丝艰难通过近闭塞段至远段，APT instantpass微导管无法通过病变段，sprinter1.5*15mm球囊也无法通过扭曲钙化节段，使用Corsair pro微导管勉强通过，启动旋磨，交换旋磨导丝，先后使用1.5mm、1.75mm磨头在病变段16万转/秒速度旋磨、抛光（图3），IVUS导管显示前降支近中段仍有环状钙化，球囊扩张不全（图4），Guidezilla支撑下以3.0*12mmShockwave 血管内冲击波导管在LAD近中段4atm扩张，10脉冲*8周期，脉冲震荡，造影显示球囊充分扩张（图5）。
图3，4，5
植入PROMUS PREMIER 3.0*24mm支架后再以Woten3.5*15mm在LAD支架内高压扩张，造影及IVUS显示支架充分扩张、贴壁及膨胀均满意（图6，7，8）。
图6，7，8
总结
流行病学资料显示，40岁至49岁人群中冠状动脉钙化约为50%， 在60~69岁人群中约有80%；冠状动脉重度狭窄合并严重钙化介入治疗，易造成支架脱载、支架膨胀不全、贴壁不良、支架不规则变形等，并且支架内血栓形成、支架内再狭窄风险较高，传统斑块消蚀和预处理技术，包括特殊球囊扩张，冠状动脉内旋磨术、准分子激光冠状动脉斑块消融术（ECLA）容易出现严重夹层、甚至穿孔风险，且对于严重钙化，特别是深层钙化，较厚的环状钙化作用有限。
该病例的难点:
第一，严重钙化成角扭曲加上近乎闭塞的严重狭窄，钢丝通过困难，不小心极易破坏局部斑块的稳定性，导致斑块破裂，血管闭塞。
第二，工作导丝努力通过后、微导管、小球囊都仅能勉强通过，必须先使用旋磨打开通道，再进行后续介入操作。
第三，严重扭曲的钙化病变，特别在角度很大的时候，旋磨容易产生血管损伤，甚至破裂。所幸在强体钢丝支撑下，病变阶段被拉直一些；但此时旋磨仍要注意轻柔操作，分段旋磨，控制转速和小磨头逐步升级；
第四，旋磨后IVUS显示仍有环状钙化，管腔获得不满意，预计此时直接支架植入仍易出现支架膨胀不全，需进一步斑块修饰，如果再进一步增加磨头尺寸，考虑扭曲成角，穿孔风险较大，而ECLA同样有一定穿孔风险，而特殊球囊对于环状钙化作用有限，Shockwave血管内冲击波导管（IVL）具有安全、有效、简便特点，对于环状钙化进一步斑块修饰，是很好的选择。
该患者在克服上述几大难点后，最后安全植入支架，且效果满意；该病例是经典的高危、复杂钙化病变，单一的斑块修饰技术很难达到完美的效果，Shockwave冲击波球囊与旋磨相结合，同时结合血管内超声指导，既达到完美的临床效果，又减少了手术过程中的风险。