经皮去肾神经术（RDN）作为高血压治疗“三驾马车”之一，在历经十余载不懈的增添临床循证证据之后，这项技术终于迎来了迈入临床实操阶段。2023年9月8日，第34届长城心脏病学大会（GW-ICC 2023）暨亚洲心脏大会（AHS 2023）开幕当天，围绕RDN的“智慧消融，介入治疗高血压”专题会隆重举行。
中国人民解放军总医院陈韵岱教授、江苏省人民医院王捷教授、天津市第一中心医院卢成志教授、北京积水潭医院刘巍教授、北京大学第一医院马为教授和上海市第十人民医院张毅教授等心血管领域权威专家应邀出席会议，分享RDN最新进展，为高血压介入治疗注入更多智慧和力量
开场致辞
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历经十余载，RDN迎来落地临床的关键阶段
陈韵岱教授致辞
会议主席陈韵岱教授作开场致辞。她指出，我国高血压患病率及患者人数居高不下，且控制率不尽人意，患者难以坚持药物治疗和药物疗法的局限性是主要原因。经皮去肾神经术（RDN）作为高血压治疗“三驾马车”之一，历经十余年发展，终于有了质的发展。以信迈医疗为代表的民族企业正积极推动RDN技术稳步落地临床。
8月，《经皮去肾神经术治疗高血压中国专家科学声明》和《经皮去肾神经术培训讲义》正式发布，标志着中国RDN技术从理论走向实践；近期美国FDA针对RDN领域代表性产品召开评审听证会，给我们中国学者带来了一些新的思考和启示。“RDN方兴未艾，希望通过本次专题会推动RDN技术规范有序开展，推进微创介入治疗高血压的临床运用与发展。”
提纲挈领
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如何应用RDN科学声明和培训体系指导msRDN疗法实操
卢成志教授作报告
卢成志教授在报告中首先回顾了《经皮去肾神经术治疗高血压中国专家科学声明》（以下简称“科学声明”）的撰写历程。他表示，无论是近期还是远期疗效，RDN均能达到较好的临床效果，且亚洲人群可能具有更好疗效[1]。科学声明建议RDN适用于三类患者：难治性高血压、未控制高血压以及药物不依从或不耐受的高血压患者，并规划和提出了RDN的临床路径。
为规范RDN技术开展，《经皮去肾神经术培训讲义》应运而生，将于今年9月举办第一期培训。总体而言，产品上市前需进行理论+模拟器操作培训，产品上市后进行理论+手术观摩+手术实操培训。需要强调的是，除患者筛选评估及术前准备外，术中应先进行造影、了解肾动脉解剖结构并选择消融位点，之后再进行标测消融（有标测器械或消融无标测器械）。术中具体操作流程详见图1。
图1. RDN的适应证、临床路径和术中操作流程
（引自讲者幻灯）
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运筹帷幄
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高血压介入中心的建设：架构、团队、流程和质控
刘巍教授作报告
刘巍教授在报告中指出，我国已经建成了多个高血压达标中心，但很多患者血压仍未达标。因此在达标中心的基础上，需要再针对难治性的高血压和不能达标的患者做进一步治疗，而RDN是一种很好的补充治疗策略。我国学者于2021年提出了建设“RDN临床介入中心”的构想，目前我国高血压介入治疗示范项目已经启动并在积极建设中。在本报告中，刘巍教授详细描述了一个规范的高血压介入中心的详细顶层构建路径和具体人员组成。
高血压介入中心架构的建立应在院领导组织下建立，涵盖多学科专家团队的组成和这一治疗技术的发展，将会促使更多具备介入能力的高血压专家出现；而规范诊疗流程，是做好RDN技术落地的重要抓手。在RDN技术的发展中，需关注适应证变迁，患者筛选十分关键，首先选择血压未得到控制的患者，后行24h动态血压监测明确血压状态以排除继发性患者，最后行肾动脉超声和CT/MRI检查（图2）。刘巍教授就这一疗法如何在院内合规、有序的开展为同行们作了非常有益的启示。
图2. 高血压介入中心的架构、团队、诊疗流程和质控
（引自讲者幻灯）
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融会贯通
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从RDN适应证和技术变迁看患者筛选和肾神经标测选择性消融技术要点
马为教授作报告
马为教授在报告中回顾了RDN在十余年探索中的演变，并对未来进行了展望。从难治性高血压、到未控制高血压再到其他与交感神经活性相关的疾病，RDN的适应证演进是一个不断提升的过程。技术上，RDN从射频消融，发展出超声、化学及其他技术。目前RDN治疗高血压的作用已经明确，未来RDN会朝着安全、有效、精准、多效方向发展。
不管是SPYRAL HTN-ON MED还是SMART Study试验结果，都证实了RDN射频消融的有效性。对于如何能让RDN做得更好，马为教授分享到：在实施肾动脉消融前，应先对肾神经进行标测，选择适当的靶点（热点）进行消融，而不是一味的以消融点数的众多而取胜（图3）。
图3. RND变迁和标测技术
（引自讲者幻灯）
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与时俱进
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对FDA召开对RDN器械公开听证会的观察：中国学者的思考
张毅教授作报告
2023年8月22～23日，美国FDA针对RDN领域两款代表性产品（Paradise uRDN和Symplicity Spyral系统）召开了公开听证会。在经过程序透明公正的数据宣讲、提问与回答后，专家小组（Panel）对产品安全性、有效性和收益/风险比进行投票。结果显示，二者在安全性上均获得了全票赞成，有效性上均多数票赞成，在收益/风险比上则Paradise uRDN优于Symplicity Spyral系统。张毅教授在报告中梳理、回顾和解释了FDA-RDN听证会召开的背景、程序、过程、内容和结果，并由此提出了三点反思和四大未来可能方向。
FDA-RDN听证会的反思
思考1：FDA听证会的程序透明公正，正确的程序为结果的公证可信性提供了坚实的保障！
听证会给厂家和FDA同等的机会和时间呈现和表述对同一套数据的解释和回答Panel的质询，并为一般公众提供了发表意见的机会，并由FDA相应部门的负责人保障了依法规所维持的秩序。每一Panel成员必须对其投票的结果做出相应的解释。
思考2：RDN临床设计的生命线，排除降压药物对RDN降压作用的干扰！
RDN临床试验中所存在的控制血压需求而导致的用药依从性极为不良的情况，会严重的干扰RDN的疗效。因此，对于降压药物的控制至关重要。在排除药物干扰、观察两款器械对于降压效果的净效应的结果，可以得出结论：两款产品的降压效果和安全性没有实质区别。
思考3：超声与射频孰优，用数据说话！
对手术深度、手术时间和临床应答率进行比较后发现，二者非常接近：①超声深度和射频深度相差不大（1-6mm VS 6.5mm）；②超声消融时间较短，但在肾动脉测量及设备更换上花费时间较多，因此其消融时间上的优势并不显著（72-83min vs 91-99min）；③两个产品的患者应答率非常相似（61%-66%）。
“因此，通过以上思考，对于两个产品的上市保持乐观态度。希望FDA批准RDN上市的结果会给在国内推广RDN治疗高血压带来积极的影响。”
图4. FDA-RDN听证会的两点思考
（引自讲者幻灯）
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RDN上市后的未来
未来可能的方向1：标测？二次消融？更大的能量？
中国台湾王宗道教授团队在近端和远端进行术前和术后的标测来对手术终点进行判断[2]。另有中心正在尝试进行二次消融或者增加消融射频的能量。在安全性得到充分保证的前提下，目前看到的RDN有效性偏弱，增加能量可能会带来更好的疗效，但是深度消融是否会影响肾神经以外的神经结对其腹腔其他脏器的安全性尚有待证明。
未来可能的方向2：血压评估新方法
近期，第四代的血压测量Collapse（可穿戴的血压测量设备）研究结果呈阴性[3]，这说明目前还不具备进行无袖戴血压测量的硬件。如果未来相关设备能达到医疗级别的血压测量，同时结合软件评估，或许可助力治疗更好发展。
未来可能的方向3：微创外科RDN
跳出介入治疗的思维定式，将目光从血管内扩大到血管外，关注肾周脂肪、腹腔镜下肾脏消融等，也许能带来更好的消融效果，但术式的改变也会受到临床推广的巨大挑战。
未来可能的方向4：无创RDN
如难以克服手术适应证及手术终点两大瓶颈，可考虑探索将RND从微创手术转为无创操作的可能性[4]。
图5. 四大未来可能方向
（引自讲者幻灯）
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讨 论
哪些医生适合开展？
卢成志教授：关于高血压介入治疗的资质，近年有很多讨论，个人认为具有熟练掌握心脏介入技能、EP技能、具有一定临床资质的心内科医生，在经过了适当的训练后可以开展RDN手术。但前提是熟悉高血压相关知识，并能对病情及适应证进行准确评估，同时配备安全有效的设备及团队。
RDN适应证范围？
马为教授：RDN用于顽固性高血压已达成共识，但对于药物控制不佳的高血压尚存争议。我个人倾向于对于已服用两种及以上药物但血压仍控制不佳的患者行RDN，但需在经验丰富的中心进行，且术前需要与患者充分沟通。对于降压药不能耐受的患者，我个人也倾向于使用RDN进行血压控制。
未来发展的诸多思考？
陈韵岱教授：个人认为在高血压介入技术来临的同时，更主要的关注点应是高血压疾病治疗本身，尤其是整个高血压介入治疗团队的建设。如果只做介入而不关注患者血压和长期获益，未来这项技术很难走向非常光明的前景。
薛亚军教授：RDN技术经过长时间大规模临床研究数据的积累，证明了安全性和有效性，在国内也有一些病例的积累但是在临床工作中也会面临着一些挑战。我们在前期的工作过程中，能感受到RDN带来的有效性以及一些风险和问题的出现，这是需要后期观察研究的。希望中国在RDN上市后能发现更多问题并改进，能不断创新而具有更多竞争力。
彭勇教授：作为心血管介入医生，我个人对这一庞大人群行RDN有一定担忧，首先从技术难度上来说，RDN并非难以学习，因此在RDN技术进入临床后应予以规范。RDN发展到现在，我们对其有效性有很大信心，但需明确RDN并非取代药物治疗，而是与药物治疗和慢病管理相结合的第三架马车。
王捷教授：RDN开展时一定要合规合法合理，初期不宜在三甲以下医院开展，彭教授提到的担心也是目前业内大多数专家的担心。对于RDN这只“靴子”何时落地，以及落地之后如何走这条路，我们要有充分的心理准备和思想准备，规范RDN是我们大家共同的任务。RDN治疗高血压目前仍处于初期阶段，仍需大家的诸多努力！
小 结
本次“智慧消融，介入治疗高血压”专题会为RDN领域的学术交流注入了新的活力和动力。各位专家围绕介入治疗高血压的技术、临床路径、标准化诊疗流程等话题进行了深入探讨，并发表了相关的看法和思考。其中，RDN技术作为治疗高血压的“三驾马车”之一，已被证实其有效性，正在国内外进入临床实践的实操之中。显而易见，在这一领域，中国原创产品和临床试验具有不可忽视的代表性和重要性。
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参考文献：
[1] Fudim M, Sobotka AA, Yin YH, Wang JW, Levin H, Esler M, Wang J, Sobotka PA: Selective vs. Global Renal Denervation: a Case for Less Is More. Curr Hypertens Rep 2018, 20(5):37.
[2] Huang HC, Pan HY, Wang TD: Renal Nerve Stimulation Predicted Blood Pressure-Lowering Responses to Percutaneous Renal Denervation. Circ Cardiovasc Interv 2023, 16(2):e012779.
[3] Mukkamala R, Shroff SG, Landry C, Kyriakoulis KG, Avolio AP, Stergiou GS: The Microsoft Research Aurora Project: Important Findings on Cuffless Blood Pressure Measurement. Hypertension 2023, 80(3):534-540.
[4] Rong S, Zhu H, Liu D, Qian J, Zhou K, Zhu Q, Jiang Y, Yang G, Deng C, Zhang D et al: Noninvasive renal denervation for resistant hypertension using high-intensity focused ultrasound. Hypertension 2015, 66(4):e22-25.