一、 TEER的技术优劣性

笔者在国内首先对M-TEER进行定义：M-TEER是一项基于外科二尖瓣缘对缘修复术（SEER）的经导管介入技术，其采用二尖瓣夹合装置，经股静脉或心尖途径植入，在超声及X线引导下夹住二尖瓣反流区的前、后瓣叶并使之接合，使心脏收缩期时瓣叶之间间歇减少或消失，而舒张期时瓣口变成双孔或多孔，从而达到减少或消除二尖瓣反流的效果[5]。TEER按照手术路径可以分为经股静脉TEER和经心尖TEER，其锁定装置分为自锁的、机械锁定和闭合环锁定三种。

图1. TEER 器械的分类

20多年来，十余种二尖瓣介入技术路线相继进入研发及临床试验，但目前只有TEER真正成熟应用于临床，受到指南推荐，这说明TEER技术是最具有优势，是外科技术中最适合导管化的技术路线。早在1993年，Ottavio Alfieri教授就在其论文中提出SEER是非常适合导管化的外科二尖瓣治疗技术。TEER技术的优点在于：①靶点精确、植入物少：二尖瓣夹子几乎只作用于病变部位，没有太多附属结构，不会对心脏其他组织结构及功能形成干扰，这相对其他二尖瓣介入器械有明显优势。宋光远教授曾经说，TEER是最生理的二尖瓣反流介入技术，从这个角度讲是有道理的。笔者曾通俗的表达一个观点，“TEER技术就是把病变的二尖瓣瓣叶消除，把一个二尖瓣变成了两个二尖瓣，这两个二尖瓣工作方式和术前比没有被改变，没受到干扰，非常生理，不会担心远期会出现新的问题。” ②原理简单，容易导管化。外科缘对缘仅需把病变瓣叶和对侧瓣叶缝合，使用几个垫片缝合几针就可以完成。这种简单方式使得即使容易导管化。同时，瓣叶附近操作空间充分，干扰结果少，在操作上容易实现。③医学原理可靠，以不变应万变。SEER一开始是在其他外科修复技术无效情况下，作为后补技术出现的。因此，无论是是简单病变还是复杂病变，均可使用SEER（或TEER），可以说是“以不变应万变，一招鲜吃遍天”。

那为何现在SEER在目前实际临床上较少应用？这是因为SEER或多或少会引起瓣口狭窄，外科发明了一些更好的修复技术如腱索植入、瓣叶切除、瓣叶延长技术等，这些技术在有效治疗反流同时不会引起瓣口狭窄，因此替代了外科缘对缘修复技术。但这并不意味着SEER效果不好，或者是SEER对复杂的病变没效果，只能说是一个“优中选优”的结果。然而，TEER又不完全等同于SEER，甚至有超越SEER的可能，所谓“青出于蓝而胜于蓝”。外科的手术是在心脏停跳情况下进行，手术效果无法实时的真实的验证，即使是使用术中注水试验作为验证手段，但是还是无法真正模拟的复跳后的心脏的血流动力学情况。而TEER技术是在心脏跳动、实时超声引导下进行，可以通过精细的反复调节夹合位置及深度，验证并提高手术效果，这一点时SEER无法比拟的。SEER技术的优势在于可以联合瓣环成形，保证其远期效果。然而，这是个双刃剑，联合瓣环成形势必明显降低瓣口面积（导致瓣口面积小于15 cm²），这是外科讨厌SEER的重大原因；而不联合瓣环成形，可以保留更多瓣口面积，因此实践中，TEER术后严重瓣膜狭窄情况是非常罕见的。另外，瓣环成形效果保证主要是在于预防房性功能性二尖瓣反流发生，以及出现新的脱垂之后有个缓冲保护作用，但这两种情况可以通过对房颤管理、以及对新的脱垂干预来补救。关于夹子周围是否有瓣叶僵硬、微损伤而导致新的反流产生的担心，已经被多项病理学研究否定。

二、 外科缘对缘修复研究及其启示

在一项单纯SEER的研究 (没有放成型环)中[6]，大部分患者为退行性二尖瓣反流（DMR）行，共纳入81例患者，经过4年随访，总体上，89% +/- 3.9%患者无需再手术；术后残余0-1级患者，94% ± 5.8%无需再手术，保持良好状态；而术后残余2+以上的，无需再手术率为67% ± 32.7%。研究还显示瓣环有钙化者（N=32）无需再手术概率低于瓣环无钙化（N=49），这说明瓣环钙化起不到限制瓣环扩张而保护反流复发作用，也说明了单纯SEER不联合瓣环成形效果可靠性。12例交界区附近病变的患者无一例复发，这提示交界区TEER长期疗效可能更好，并且对瓣口影响更小。

图2.外科缘对缘术后不同级别（0-1 VS 2-4）残余MR 中期再次手术的差异

另外一项对139例DMR患者行SEER（均联合放置成型环）的长期随访研究显示[7]，第17年，患者免于复发（MR≤3+）的比率为80.2% ± 5.86%，免于再手术的概率为89.6% ± 2.74%，结果还是相当不错，看起来不差于其他外科修复技术。多元回归分析显示，术后MR>1+是MR复发的最强预测因素（HR 7.4）。

一项对305例DMR行外科二尖瓣修复长期年随访研究显示，10年时术后MR 0+和1+患者免于再手术的概率相近（94% vs 90%），明显高于MR 2+患者（56%）。有无成型环患者，术后进展至中度以上的MR，存在着明显差异。这个研究是针对所有外科修复技术的患者，其结论和另外一篇对SEER长期随访研究一致，也是显示术后即刻0-1+，应用成形环，是长期良好效果预测因素；研究同时也显示，交界区病例SEER效果更好，中期随访几乎无复发^[8]。

以上这些外科研究对于TEER策略的启示：对于DMR患者，应该追求更完美手术效果，使得术后即刻MR 0-1+；其次，应该选择瓣环扩大不明显患者，由于TEER不联合般瓣环成形术，可以预料到瓣环扩大明显患者长期预后较差；非中央区的患者，特别是交界区患者，受到远期瓣环扩大导致复发影响小，效果更好，并且对瓣口面积影响小，从长期预后看，反而是TEER合适人群，当然这些患者TEER手术难度是增加的。

图3. 术后残余MR和再手术的关系

图4. 外科修复术后有无成型环患者进展至中重度MR的差异

三、 DMR患者的手术策略

Atsushi Sugiura将TEER术后反流复发归纳为4个机制，包括单边脱落（SLDA）、瓣叶部分滑脱、瓣叶撕裂以及心脏功能性改变（瓣环扩大、心室扩大导致腱索拴系等）^[10]。笔者认为，长期来讲，还可能包括新发瓣叶病变，如新发脱垂、腱索断裂等，但这相对少见。他们研究还显示，术后即刻MR≥2+是反流复发预测因素。这一点和前文所述外科结果一致。残余分流≥2+对DMR患者TEER术后远期预后有明显影响，这点也被其他一些研究证实。因此，对于DMR患者行TEER，应该追求更完美即刻效果，使得术后即刻MR≤1+。

图5. TEER术后MR复发的机制

Hirotomo Sato提出了对合缘增强指数的概念，如图5. 对合增强指数（augmentation in coaptation ）= （a+b）-（g+f），实际上就是等于瓣叶被夹子额外夹进去的瓣叶长度总和（需要去掉17mm的自然对合）。他们研究纳入183例患者，大多数为DMR患者，研究显示，该指数是患者手术效果最强力预测因素（AUC=0.9）。病人残余分流0-1+，对合缘增强指数为7.3mm；术后残余分流≥2+，对合缘增强指数为3.0mm。同时，术后即刻二尖瓣瓣环面积缩小也是即刻效果预测因素。这个研究提示，在不引起瓣叶撕裂的前提下，应该尽量多的夹合更多瓣叶，这样可以增加夹子两边瓣叶的对合，同时一定程度缩小或者预防瓣环扩张，保证长期效果。这也是在DMR患者中，MitraClip XTR往往效果更好的原因。这也可能是TEER和SEER一个差别点，SEER的术中无法反复调整对合量，并且是否可以达到TEER这样高度的对合不得而知。实际上，世界上完成SEER手术量很少，仅有少数几个医生有相关经验，如何提高SEER疗效也没被研究清楚，相反，如何提高TEER近远期疗效将在今后被全世界广大医生联合充分研究清楚，TEER疗效有望高于SEER。

图6.对合增强指数（augmentation in coaptation ）= （a+b）-（g+f）

对于DMR患者TEER术后产生的高压差，不同研究有些差异，但总体上还是倾向于有影响，引起病人心衰再住院，影响病人运动能力。Benedikt Koell研究显示^[11]，术后高压差（≥5mm）患者6分钟步行距离没有改善，术后高压差患者再住院发生率高，死亡率也有增高趋势（P=0.09）。美国TVT两万例DMR患者的研究随访显示，TEER术后高压差对死亡率无影响，但对再住院有明显影响（图7），术后轻度或无MR但压差5-10mmHg的患者在住院率高于术后中度MR患者，虽然两者生存率无差异，提示术后高压差影响大于中度反流。然而，另外一项研究结论不同，显示了提示术后中度反流影响大于高压差^[12]。

图7. DMR患者 TEER术后高压差对预后的影响

图8. DMR患者 TEER术后残余分流、压差对预后的影响

综上所述，笔者对于DMR患者的TEER手术策略建议为：①长驱直入：在不引起瓣叶撕裂、瓣膜狭窄情况下尽量多夹瓣叶，尤其是病变侧的瓣叶，保证即刻及远期效果； ②斩草除根：尽量夹掉脱垂瓣叶，保证远期效果，补充二夹有时候是需要的；③尽善尽美：反复尝试，尽量把反流减低到0-1+，保证远期效果；④避免狭窄：术后高压差对患者预后有影响，应该尽量避免。

四、 FMR患者的手术策略

对于FMR患者，在策略上与DMR患者可能较大不同。并且，外科手术在这方面经验也较缺乏，无论是AFMR或者是VFMR，目前瓣膜指南也仅是把外科手术作为IIB类的推荐。数项研究显示，对于FMR患者，术后MR 1+与2+患者预后无差异，但明显好于MR≥3+者（图9, [14]）。另外一项研究显示，FMR患者术后MR1+与2+患者预后差异的见于左心不扩大、右心功能良好患者，对于左心已经扩大或者有心功能不良者两者无差异。而关于FMR术后的高压差，几个研究均认为对患者的预后及症状均无影响^{[11, 16]}。

综上所述，建议FMR患者TEER手术策略：适可而止，不求完美，允许中度残余分流，或者轻度压差，这并不影响患者预后和症状，同时这个策略可以避免过多操作导致的并发症以及减少手术时间。但是，AFMR这个特殊类型患者是否另有差别，目前还不得而知。其实，根据FRANK-STARING机制，适当残余分流可能提高心脏收缩力，防止术后低心排反应发生，从某种意义上对心脏功能低下者是个保护因素。