9月7日-10日，第34届长城心脏病学大会暨亚洲心脏大会2023于北京隆重召开。本届大会特别携手第七届中国结构周，设置了TAVR、LAAC、二尖瓣、三尖瓣等直播频道，9月7日，TAVR频道聚焦脑保护装置，通过三台精彩的手术演示及学术讲课，带来了一场理论与实践并济的多元分享。
会议邀请了首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰教授、南昌大学第二附属医院吴延庆教授、浙江大学医学院附属第二医院刘先宝教授、河北医科大学第二医院石凤梧教授担任主持嘉宾；空军军医大学第一附属医院朱存军教授、北京积水潭医院刘巍教授、武汉大学人民医院陈静教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院钟禹成教授、宁夏医科大学总医院黄晖教授共同参与讨论。
主题讲课
全面夯实理论认识
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中山大学附属第一医院李怡教授带来TAVR手术与脑保护装置的主题讲课。他指出，脑血管事件 （Cerebral Vascular Accidents，CVA）是TAVR手术相关的严重并发症之一，是患者合并症和手术或瓣膜相关因素共同作用的结果。卒中/中风（Stroke）是心血管手术后最重要的不良事件之一，TAVR后围手术期卒中与30 天内死亡风险增加＞6 倍相关。围手术期卒中主要是由于与手术相关的中枢神经系统（CNS）栓塞所致，而晚期事件可能与器械相关或自发。卒中仍然是TAVR手术不容忽视的并发症。
根据VARC-3的定义，卒中可以分为明显的中枢神经系统损伤（NeuroARC 1型）、隐蔽性中枢神经系统损伤（NeuroARC 2 型）和无CNS损伤的神经功能障碍（NeuroARC 3型）：
卒中/中风分级包括急性卒中（不同程度的神经功能障碍）和致残性卒中。分期则分为围手术期（首次住院期间或30天内）、急性（24h内）、亚急性（24h ~ 30天）、早期（发生时间＜术后 1年）和晚期（发生时间＞术后 1年）。
TAVR期间卒中的主要病因是栓塞。栓子来源包括钙化的原生主动脉瓣和主动脉入路粥样斑块碎片、血栓等。栓塞事件发生时机主要为球囊瓣膜成形术（预扩张、后扩张）、跨瓣导管操作和瓣膜植入期间。卒中的预防措施包括调整抗凝策略、细化手术策略、轻柔操作。而栓塞保护装置则通过捕获或转移脑循环中的栓子来避免脑栓塞。
然而，BRAVO-3 MRI通过对比比伐卢定和普通肝素，显示TAVR期间抗凝剂的种类对脑栓塞的发生率没有显著影响。相较之下，在TAVR 中使用CEP装置与较低的缺血性卒中发生率和住院死亡率相关，在PROTECTED TAVR中，更是将致残性卒中的发生率降低60%。
目前从研发到上市阶段的CEP装置如下：
脑保护装置的工作原理主要有捕获或转移两类，覆盖范围包括全弓覆盖或者局部覆盖，入路可通过同侧/对侧股动脉以及桡动脉，网眼/过滤尺寸处于60~ 150um，器械直径为6~ 12F。其中，SENTINEL抗栓塞脑保护装置是目前唯一获得FDA、NMPA批准的CEP设备。其采用桡动脉入路，6Fr，通过双滤器捕获栓子。滤器材料为聚氨酯，滤器适用血管范围：头臂干为9-15mm，左颈总动脉 6.5-10mm，术前需通过CT测量头臂干、左颈动脉的直径，滤器放置头臂干、左侧颈动脉内，与TAVR器械干扰较小。值得一提的是，在SENTINEL随机试验中，99%的患者被捕获到碎片，3/4的患者平均捕获了25块直径>0.5mm的碎片，器械置入可在几分钟内完成。
最后，李怡教授总结表示，TAVR患者经常处于麻醉状态，围手术期卒中的诊断通常会延迟。当考虑卒中时，应及时行脑 CT 扫描、脑血管造影等，井积极联合卒中团队提供综合诊疗。既往经验提示，机械取栓、溶栓可能在 TAVR 后的急性和迟发性卒中中起作用。CEP装置对于栓塞有一定的改善作用，接受CEP装置的患者住院死亡率较低，但仍需要进一步的技术改进和随机对照试验数据证实。脑保护器械在未来的TAVR领域具有较为广阔的应用前景。关于哪些特定患者群体可能特别受益于CEP装置，仍需进一步探索。
手术LIVE
立体展示操作技巧
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Live case 1
四川大学华西医院陈茂、冯沅团队
患者为80岁女性，因活动后胸闷、气促8年，加重伴胸痛1月入院。诊断主动脉瓣重度狭窄 (PGmean=56 mmHg)，NYHA III级，LVEF 49%，STS-PROM: 2.82%，高血压病史。CT显示其为三叶瓣，瓣叶明显钙化，升主动脉最大径41.5 mm，主动脉瓣环周长74.7 mm，左冠潜在风险。该患者为I型主动脉弓，通过CT获得最佳投射角度 LAO30，入路情况良好，头臂干和左颈总动脉迂曲程度适中。选取右股动脉为主入路，经左股动脉行猪尾造影，经右侧桡动脉植入SENTINEL抗栓塞脑保护装置：
球囊预扩张，植入瓣膜：
取出脑保护装置后，可见捕获碎片微粒：
专家观点
周玉杰教授：尽管这种微粒不一定会引起临床意义的卒中，但根据本中心和国外的临床研究显示，心脏介入术中的操作所引起的微血栓脱落或与术后认知功能障碍相关。通过心脏核磁发现，脑保护装置组和对照组在微病灶上存在差异。尽管CEP装置会带来额外费用，但对于解剖合适、经济可行的患者，仍推荐运用，以尽可能降低大卒中对患者和家庭带来的伤害。
吴延庆教授：SENTINEL从桡动脉入路，操作便利，不影响TAVR操作。期待未来能够开展更多有关于我国TAVR患者使用脑保护装置有效性和安全性的试验，积累更多中国数据。
冯沅教授：SENTINEL的设计精巧，保证术中不会与TAVR操作出现交叉，也期待产品能够在血管保护方面进一步优化。
Live case 2
首都医科大学附属北京安贞医院宋光远团队
患者为73岁男性，NYHA分级II级，曾行多次PCI治疗，诊断主动脉瓣重度AS，LVEF 54%，LVESD 52mm，0型二叶瓣，头臂干、颈总动脉和外周动脉条件可。该患者为I型主动脉弓，通过CT获得最佳投射角度 LAO30，入路情况良好，头臂干和左颈总动脉无明显迂曲。经右桡动脉先后在头臂干和左颈总动脉放置SENTINEL抗栓塞脑保护装置滤器：
术中同时应用SAFARI²预塑形导丝建立轨道输送瓣膜系统，植入瓣膜：
取出脑保护装置后，滤网上可见捕获碎片微粒：
专家观点
宋光远教授：尽管致残性卒中发生率较低，但考虑到其带来的巨大危害，期望有条件让每一位TAVR患者都使用脑保护装置，以最大程度避免该严重并发症的发生。根据本中心针对脑保护装置碎屑的病理分析发现，其组织钙化成分为主，此外还含有坏死内膜和脱落内皮细胞以及血栓等。
周玉杰教授：通过本例手术，可以看到SENTINEL桡动脉6F入路的设计在球扩瓣中也有良好表现。
患者为71岁女性，NYHA分级II级，STS评分3.06%，本次为心衰入院。超声提示为二叶瓣，重度狭窄并轻度反流，LVEF 42%。CT上可见融合嵴，为I型二叶瓣，中度钙化，双冠高度可。该患者为II型主动脉弓，通过CT获得最佳投射角度 LAO30，入路情况良好，头臂干和左颈总动脉无明显迂曲。通过右桡动脉送入SENTINEL抗栓塞脑保护装置。
使用球囊预扩张，植入瓣膜：
取出脑保护装置后，滤网上可见捕获碎片：
专家观点
罗建方教授：术中借助颅内多普勒可以发现栓塞信号，说明TAVR围术期卒中的确客观存在，且通过CEP装置可观察到碎屑的捕获。值得注意的是，对于血管条件崎岖的患者，手术团队应充分评估风险获益，且术者需熟悉操作，避免造成相关并发症。
正如各位专家在会上所讨论，当前TAVR手术量不断提升，脑卒中并发症逐渐受到更多关注，以SENTINEL为代表的脑保护装置，对于进一步提升TAVR治疗的效果和安全性，为患者保驾护航有重要意义。