近期，浙江大学医学院附属第二医院王建安教授团队成功完成系列高难度二尖瓣缘对缘修复手术(TEER)，今天分享一例挑战性DMR+FMR混合型病变：二尖瓣1区腱索断裂及2区偏3区对合不全，重度二尖瓣反流MitraClip™手术。
患者病史
患者为73岁的老年男性，PCI术后9年，二尖瓣闭合不全4年，期间无明显不适。患者现胸闷气急，头晕，2天前出现头晕明显，伴呕吐且大汗淋漓。现求进一步瓣膜疾病治疗，门诊复查拟“二尖瓣重度关闭不全，二尖瓣重度反流“入院。
完善心超提示：二尖瓣前叶（A1）腱索断裂，重度二尖瓣反流，左心及右房增大，左室舒张功能明显减弱，三尖瓣中度反流伴轻度肺动脉高压。
术前TEE评估
（1）混合型二尖瓣反流，A1腱索断裂，2区偏3区对合不全导致功能性反流，反流程度4+；
术前1区
术前2区
术前3区
术前3D
术前平均跨瓣压差
后叶长度
术前脉静脉频谱
手术难点和挑战及策略
（1）难点1：DMR+FMR混合型反流，A1细小腱索断裂，2区及3区瓣叶均对合不全，有多束中央型反流，手术操作难度大；
（2）难点2：后叶相对较短，且至少需要两个夹子策略，瓣叶捕捞难度大；
术前策略：预计先使用1个小二尖瓣夹NTR夹持A1处瓣叶，减少原发性反流。然后第2个NTR夹持对合不全处瓣叶，减少2区偏3区功能性反流，是一次高难度的挑战。
手术过程
患者全身麻醉消毒铺巾后，超声引导下建立右侧股静脉入路，在经食道超声指导下精准穿刺房间隔。穿刺高度为4.25cm，保留了充足的操作空间，将可操控导引导管SGC和二尖瓣夹输送系统NTR送入左心房。
穿刺高度
调整二尖瓣夹轨迹和方向，使其轨迹垂直于二尖瓣环平面且指向心尖，调整二尖瓣夹臂方向指向1点—7点时钟方位，最终A1/P1区的位置，准确成功捕获前叶和后叶连枷及反流最严重区域，并予夹合。使二尖瓣在收缩期由大的单孔变成一大一小的双孔，1区及外侧几乎没有二尖瓣反流，2区和3区残余中度反流。
轨迹测试
调整方向
捕捞夹持瓣叶
关紧夹臂
3D评估
食道超声完整评估二尖瓣钳夹NTR的方向和瓣叶捕获长度、组织桥及瓣叶稳定性、是否有残余脱垂等指标后释放NTR。
释放后结果
为进一步提高手术效果，且术中平均跨瓣压差依然为2mmHg，仍有第二个夹子机会。决定尝试在2区偏3区对合不全及中央型反流最终位置，置入第二枚NTR解决残余反流。
调整二尖瓣夹轨迹和方向，二尖瓣夹臂方向基本指向11点半—5点半时钟方位，精准捕获二尖瓣前叶和后叶。
确认位置和方向
捕捞夹持瓣叶
关紧夹臂
术中评估
评估二尖瓣钳夹NTR的方向和瓣叶捕获长度、组织桥等，同时残余二尖瓣反流明显改善到轻度反流，平均跨瓣压差2mmHg，肺静脉频谱改善明显，手术完美结束。
术后结果
术中平均跨瓣压差
术后肺静脉频谱
王建安教授术后Tips：
（1）混合型反流病变简单化：建议优先处理DMR反流再处理FMR反流，分解分步，一定要注意夹臂orientation，不扭曲瓣叶造成新的功能性反流；
（2）多机制反流病变：多个夹子不一定要追求“比翼双飞”肩并肩放置，根据不同反流机制和反流束位置，以夹臂与瓣叶对合缘切线垂直的原则进行夹持，也能有很好的效果。
团队简介
王建安教授在国内领先开展经导管主动脉瓣置换术（TAVR）、经导管二尖瓣修复术、经导管三尖瓣修复/置换术，多项技术在全球、国内率先开展。在国际上首次提出“杭州方案”，有效提高手术的安全性和成功率，获得国内外同行的高度认可；担任首家企业瓣膜研究院院长，联合企业工程师和材料学家等，研发系列我国首个经导管人工瓣膜系统；率先在我国开展国际领先的TAVR术后第二天出院计划，进一步实现TAVR早上手术下午出院，充分体现强大、高效的团队协作能力；实地指导欧洲、拉美、亚太地区4个国家7大中心和我国27省120多家医学中心的心脏瓣膜介入手术，更有来自美国、韩国、印度、巴西、阿根廷、哥伦比亚、菲律宾等全世界各地的心脏介入医生来到浙大二院接受培训。