作为近年来最受瞩目的高血压非药物疗法,肾动脉交感神经消融术(RDN)在高血压治疗的应用和地位正在被众多临床实践不断证明。关于RDN的各项临床研究结果的陆续公布,也为RDN治疗高血压的临床获益再添力证。
由中国医学科学院阜外医院高润霖院士、蒋雄京教授作为主要研究者的Iberis-HTN临床研究结果在CIT 2023大会的Late Breaking及专题会首次公布,也充分验证了Iberis®多电极肾动脉射频消融导管系统的有效性和安全性。
严道医声网有幸邀请到Iberis-HTN试验主要研究者及领域知名专家接受采访,共同解析高血压疾病防治现状、探究RDN循证医学证据、展望我国高血压领域未来发展。
“高血压的发病机制是多方面的,那么对于高血压的治疗,我们的目标是要实现降压达标的同时减少心血管并发症,降低心血管事件,从而最终降低心血管总死亡率。所以,高血压患者的治疗一定是一个综合方案,选择适合的方法和技术非常重要。”
——陈晓平教授
严道医声网:请您介绍一下华西医院参与Iberis-HTN试验的情况,您如何评价该试验的总体设计?
陈晓平教授:
2018年四川大学华西医院参加到Iberis-HTN的试验中来,我们是西南首家进入到RDN临床试验的中心,一共筛选了32例患者随机进入手术组和假手术组。
从研究的总体设计来看,我觉得是非常好的,入组患者要有六个月的高血压病史,同时要接受三种降压药物一个月的治疗,都不能实现诊室和动态血压达标的这些患者随机进入手术组和假手术组。
严道医声网:在筛选入组过程中哪些患者更适合RDN?他们接受这一治疗的意愿如何?
开展Iberis-HTN试验的同时,我们在华西医院高血压门诊进行了一项问卷调查,有485例高血压患者接受了问卷调查。借此机会,我也非常高兴地告诉大家,我们华西高血压团队开展的这项调查也于2022年发表在了Hypertension Research,这也是中国第一项关于RDN治疗高血压患者的意愿调查。通过对485例原发性高血压患者调查,发现约有三分之一的患者愿意接受RDN治疗,主要包括服用多种降压药物但降压效果不好,服药后有比较明显的副作用,还有对高血压所带来的并发症或危害有较明确认识,以及比较忙碌不太愿意长期服药的这类人群。在开展试验及问卷调查过程中,我们认识到医生与患者间细致地沟通,也是推动普及RDN技术应用的一个重要方面。
严道医声网:您在临床应用Iberis RDN系统的过程中有何体会?
陈晓平教授:
Iberis消融导管是一个多靶点、环状的电极导管,整体来说是360°但不在一个平面的消融,可以从肾动脉主干进入分支,应该说消融还是比较彻底的。从我们患者的疗效来看,大概三分之二的患者的血压有所下降,有一部分患者甚至可以停药,大部分患者是减药,当然也有一小部分人降压效果不是很好。根据多个研究结果,以及结合我们自己的体会来看,大概有三分之一的患者对这个治疗的反应或者说应答率差一些。纵观目前已经发表的临床研究结果,我认为RDN总体的降压疗效是比较明确的。从机制来看,RDN是通过阻断肾交感神经传入信号,进而阻断中枢的交感神经结合,达到抑制交感活性从而实现降压。同时从临床研究证据来看,RDN可以实现24小时全天降压效果,而药物治疗存在谷浓度和峰浓度的差异,所以对于药物本身的疗效来看,血药浓度影响比较大。从依从性角度来看,患者要坚持长期每天服药,会有漏服甚至错服的可能性,但RDN通过一次性消融,其实是长期的获益,所以影响比较小。从药物副作用方面来看,尽管总体高血压降压药物的副作用比较小,但仍然可以看到,包括出现牙龈水肿和增厚、下肢水肿以及对电解质和代谢的影响,因此,药物副作用还是影响了高血压药物的疗效,影响了更高达标率的实现。尽管多年来,我们从生活方式和药物治疗上已经做了很多工作,但是高血压的达标率一直提不起来,所以确实还是需要有更新的一些技术进行适当的补充,甚至是更好地进行高血压治疗。从治疗的安全性来看,我们32例患者总体来说是比较安全的,目前还没有发现明确的,如肾动脉狭窄或是其他比较严重的不良反应,仅见到一例穿刺部位有局部的血肿,一例假性动脉瘤,这实际上也是介入治疗比较常见的不良反应或副作用。此外,RDN通过降低中枢交感的兴奋性实现降压,所以目前来看,比如房颤、心衰以及胰岛素抵抗等与高交感活性关联的这些疾病状态,通过RDN消融,在降压的同时还可以带来更多的获益,这也是RDN技术未来比较有前景的基础。从这些角度来看,RDN的出现对高血压的治疗是非常有意义的。严道医声网:结合现状,您认为RDN真正应用到临床还有哪些路要走?
陈晓平教授:
RDN未来肯定是一个有前景的治疗手段。但目前阶段,我们认为它在流程规范化,患者接受度以及实现降压疗效又保证安全等方面,确实还有很多路要走。大家都知道,高血压的发病机制是多方面的,那么对于高血压的治疗,我们的目标是要实现降压达标的同时减少心血管并发症,降低心血管事件,从而最终降低心血管病总死亡率。所以,高血压患者的治疗一定是一个综合方案,选择适合的方法和技术非常重要。未来,我认为RDN技术推广的过程中,一定是高血压专业医生和介入医生的整合,并且需要有一定的准入基础。在此方面,我们中国高血压领域的专家和介入治疗专家已经制定了肾交感去神经术的专家共识,国际上也有学术组织发表了关于RDN的专家共识,目的就是要规范这一技术。尽管我们看到RDN的前景是光明的,但其发展道路也显示出了曲折。所以我们也要做好准备,从患者的筛选纳入,参与治疗机构的准入,多学科团队的搭建,治疗技术的规范化,对目前RDN技术中包括降压疗效的实时评估,以及预后或最佳适宜人群的探讨等方面,都是我们未来需要进行的工作。