河南省胸科医院袁义强教授团队成功应用SAPIEN 3 瓣膜¹，完成一例穿房间隔顺行导丝跨瓣TAVR
严道医声网 2023-09-04 20:15

近日，河南省胸科医院袁义强教授团队运用SAPIEN 3瓣膜成功为一名主动脉瓣严重狭窄、左右冠瓣叶过长的高龄患者实施了TAVR手术。

这天，在河南胸科心内门诊前出现了一个“与众不同”的身影。这是一位75岁的老太太，只见她身材瘦小，行动异常缓慢，不时还要咳嗽几声。
“间断性的胸闷、气短已经有两年了，尤其在活动时症状明显，有时候还会咳嗽、咳痰以及恶心、呕吐。一周前症状持续加重，严重影响了生活。”患者向当班医师、心内科副主任孙彦彦教授诉说道。
孙彦彦教授将患者收治入院后，当即为患者完善了相关检查。
心脏彩超示：左房增大伴左室壁肥厚；主动脉瓣钙化伴重度狭窄及中度关闭不全；二三瓣返流；心包少量积液；心律不齐；肺动脉压稍高；心脏舒张功能下降伴左室壁运动不协调，给予药物对症治疗后症状稍缓解。
查体：T 36.5℃， P74次/分， R19次/分 ，BP134/50mmHg；身高140cm，体重30.90kg，BMI：15.8；
主动脉听诊区闻及收缩期喷射样杂音，向颈部传导，及舒张期叹气样杂音。
心脏超声：平均跨瓣压82mmHg，峰值压差149mmHg，峰值流速6.1m/s，瓣环直径21mm，EF 63%，严重主动脉瓣狭窄，中度反流，左房增大，左室壁增厚，室间隔厚20mm。
迎难而上，打开心扉
在经过一系列的检查后，患者被诊断为“主动脉瓣严重狭窄”。这种情况下，药物治疗只能起到延缓疾病进展的作用，而唯一有效的治疗方式是手术治疗。
然而，由于患者高龄且个子小、体重轻，属于外科开胸手术的高风险人群。如果选择传统手术治疗，将面临麻醉用药难度大、穿刺部位特殊等多个挑战。
为了找到最佳的治疗方案，心内科主任袁义强教授带领团队组织了麻醉科、影像科等多学科的充分讨论。在众多选择中，他们最终决定为患者选择TAVR手术，因为这种手术具有许多优势，如创伤小、恢复快等。
在确定治疗方向后，团队在术前利用先进的影像技术对患者的主动脉瓣进行了精确测量和评估，以确保手术的成功。
心脏CT – 主动脉瓣
主动脉瓣类型：三叶瓣 
瓣环面积: 414.6 mm²
LVOT面积：468.2mm²

心脏CT – 冠脉情况 

左冠开口高度：12mm

右冠开口高度：12mm

左右冠瓣叶过长

Circle method 23mm

血管入路

右侧-最小直径：5.8mm

钙化：无

左侧-最小直径：5.8mm

钙化：无

跨瓣困难：山重水复，柳暗花明
在TAVR手术中，跨瓣是一个至关重要的步骤，也是一个具有挑战性的环节。目前，通过股动脉逆行导丝跨瓣是最常见的方法。然而，团队使用常规方法尝试了多次后，发现无法成功地跨过瓣膜。
经进一步观察，原来是因为该患者的解剖结构存在异常，主动脉瓣严重狭窄以及较长的瓣叶使得导丝逆行跨越主动脉瓣变得困难重重。
面对这一困境，团队立即决定改变策略。如果常规的逆行方法无法成功，那么是否可以尝试顺行呢？
随即，团队采用了另一种方式，即通过房间隔穿刺将导丝从左房插入到左室，并顺着血流方向到达主动脉，以建立一个通道。经过房间隔顺行导丝跨瓣可作为术中逆向跨瓣困难患者的替代方法。
除了跨瓣困难外，该患者的冠脉情况也属于高风险。此例手术的复杂性，决定了器械需要具有良好的冠脉保护作用。
为了降低冠脉闭塞的风险，团队采取了球囊预扩张的策略，并使用球扩瓣来处理主动脉瓣的问题。球扩瓣会对冠脉造成较低的风险，并且即使出现影响，仍然有其他的处理方法可供选择，如回收等。
而SAPIEN 3瓣膜正是一种出色的球扩瓣，它具有短瓣架和外裙边设计，能够有效降低瓣周漏和冠脉闭塞的发生率。鉴于此，团队选择了SAPIEN 3 瓣膜进行手术。
拟定手术策略
拟全麻，右股主入路，由于瓣叶长，为避免冠脉闭塞风险可冠脉保护下 20mm球囊预扩张，23mm SAPIEN 3高位释放。
手术过程
1.常规主动脉逆向跨瓣困难，多次尝试均无法逆行跨瓣。

2.决定经右股静脉穿房间隔顺行跨瓣——多功能管及导丝顺行跨过二尖瓣。

3.抓捕器在升主将顺行跨瓣的导丝抓住拉出主动脉形成环路。

4.沿主路导丝将猪尾送入左室后从右股静脉撤出轨道导丝。

5.冠脉保护下20mm球囊预扩，冠脉显影良好，无腰无漏。

6.快速起搏下23mm SAPIEN 3稳定释放。

7.瓣膜释放之前做过一次除颤，无效，按压后再进行瓣膜定位及释放。
植入26mm SAPIEN 3 -1cc，释放后除颤，心律恢复，血压恢复，造影少量瓣周漏。

8.决定后扩+1cc。

9.微量瓣周漏，瓣膜释放后流出/流入比例 = 100 : 0，术后跨瓣压差：2mmHg。

无血管并发症，无支架植入，手术成功。
经过团队的努力，最终手术顺利完成，并且基本上达到了预期效果。术后即刻造影，尽管存在微量瓣周漏，但考虑患者冠脉高风险，不能进行后扩，程度较轻的反流尚可接受。跨瓣压差降至2mmHg，无房室传导阻滞等并发症发生。
术中运用SAPIEN 3瓣膜也提供了有效助力，其优异的材质特性能够满足人工瓣膜所需的硬度和柔韧度之间的平衡。此外，它还具有球扩瓣操作的优势，操作简单易行，包括入路建立、过弓、跨瓣和调整同轴性等步骤，都能提供极强的控制力，学习曲线相对较短，预计未来会有更广泛的应用。
通过以上措施和治疗选择，团队确保了手术的安全性和有效性。目前，患者的术后恢复良好。
守护健康，结“瓣”同行
袁义强教授是河南省最早从事瓣膜介入手术之一，经验丰富，是省内进行TAVR手术数量最多的术者之一。同时，河南省胸科医院正在建立国家瓣膜中心的第二批审核资质。作为上一批优秀病例数据库的填报单位，该院已在瓣膜领域取得显著成绩，瓣膜介入团队在手术成功率方面非常高，特别是在患者选择方面非常严谨。除了申请认证，团队还在不断培养更多的术者，使这项手术变得更加成熟和普及。团队将持续努力，为患者提供个性化治疗方案，确保手术安全有效。

注：本文仅代表专家的个人观点，旨在促进学术信息的沟通和交流，仅供医疗卫生专业人士参考。本文所涉医疗器械的完整描述信息，包括适应症、禁忌症、警告、注意事项，详见说明书。

注释：

 1. SAPIEN 3瓣膜为经导管主动脉瓣膜系统，注册证编号：国械注进20203130291。

THV-2023-61

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