2023年8月28日，在ESC 2023大会上，美敦力在Late Breaking Clinical Trial论坛公布了北欧主动脉瓣介入治疗（NOTION）研究的10年随访结果。旨在评估经导管主动脉瓣置换（TAVR）在外科手术低风险人群中的应用效果。研究中使用的TAVR器械为美敦力第一代TAVR 产品CoreValve。随访10年研究结果显示，与外科主动脉瓣置换（SAVR）相比，CoreValve TAVR在低风险患者人群中显示出更佳的持久性[1]。
研究背景
NOTION研究设计于2009年，并于2015年首次于《JACC》杂志公开发布1年随访结果，此后NOTION研究5年、6年和8年的随访结果也相继发表在心血管领域国际顶级期刊上[2-7]。此次公布的NOTION研究10年结果为TAVR在全患群中的应用进一步夯实了基础。
研究方法
NOTION研究是一项前瞻性、多中心、非盲法随机临床试验，旨在比较年龄≥70岁，主动脉瓣严重狭窄，外科手术风险低危（TAVR组STS评分：2.9%±1.6%，SAVR组STS评分：STS评分：3.1%±1.7%）患者中TAVR和SAVR的临床治疗效果。该研究共纳入280名患者，其中TAVR组145例，SAVR组135例。主要复合终点事件包含全因死亡率、卒中和心肌梗死发生率。次要终点事件为TAVR与SAVR治疗的安全性和有效性。对所有患者随访10年，并在随访1年、5年时对患者的主要终点事件评估。
图1 患者筛选流程图
研究结果
两组基线情况相似。随访10年时，TAVR组和SAVR组在复合终点事件无明显差异（65.5％ vs. 65.5％；HR 0.99；95%CI：0.74-1.32; p=0.93）。
图2主要复合终点的10年累积事件曲线
在术后并发症方面，SAVR组的房颤发生率更高（74.1％ vs. 52.0％，P<0.0001），但TAVR新植入起搏器比例高于SAVR组（41.8％ vs. 8.4％，P<0.001）。主要原因是NOTION研究使用的器械为美敦力第一代不可回收的CoreValve系统，同时患者接受手术早于Cusp Overlap技术的大范围应用。在最近发布的多项研究表明，美敦力可回收Evolut TAVR采用Cusp Overlap标准植入技术后，术后起搏器植入可降低至个位数。
表1 次要安全性终点的10年累积发生率
生物瓣功能障碍（BVD）包括结构性瓣膜衰败、非结构性瓣膜衰败、瓣膜血栓形成或心内膜炎。10年随访数据显示，TAVR组BVD的发生率明显低于SAVR组（67.8% vs 81.2%; P=0.07）。结构性瓣膜衰败（SVD）包括平均跨瓣压差＞20mm Hg，自基线压差改变至少10 mmHg，或出现中/重度主动脉瓣反流或恶化。10年随访时，TAVR组SVD的发生率也明显低于SAVR组（20.2％ vs. 37.7; HR 0.46；95%CI：0.28-0.74; p=0.0008）图3），表现出优异的瓣膜持久性。
图3 随访10年时，TAVR组生物瓣膜障碍与结构性瓣膜衰败的比例均明显低于SAVR组
此外，相较SAVR组，TAVR组在术后10年中的各随访时间点，瓣膜性能更佳，有效瓣膜开口面积（EOA）更大，平均跨瓣压差更低（P <0.05）。
图4 随访10年间TAVR组与SAVR组主动脉瓣瓣膜面积和平均跨瓣压差变化
图5 随访10年间TAVR组与SAVR组NYHA心功能分级变化
研究结论
NOTION研究10年随访结果显示，对于外科低危的、有症状的重度主动脉瓣狭窄患者，接受TAVR或SAVR治疗的全因死亡率、卒中和心肌梗死风险相似。值得注意的是，接受美敦力TAVR治疗后10年发生生物瓣功能障碍和结构性瓣膜衰败的风险明显低于SAVR。
小结
NOTION研究是首次比较TAVR与SAVR用于低危的重度主动脉瓣狭窄患者的随机临床试验。据统计，中低危风险人群约占主动脉瓣狭窄患者的94%，值得注意的是，NOTION研究中应用的瓣膜系统为CoreValve是美敦力第一款TAVR瓣膜系统。目前，国内获批上市的美敦力TAVR为第三代创新产品Evolut PRO，其中低风险适应证也于2023年4月在国内获批，是国内唯一拥有中低风险适应证的自膨胀TAVR瓣膜。此次NOTION 10年随访结果无疑为美敦力TAVR在中低危患者中的使用提供了更坚实的证据。
参考文献：