2023年8月28日,在ESC 2023大会上,美敦力在Late Breaking Clinical Trial论坛公布了北欧主动脉瓣介入治疗(NOTION)研究的10年随访结果。旨在评估经导管主动脉瓣置换(TAVR)在外科手术低风险人群中的应用效果。研究中使用的TAVR器械为美敦力第一代TAVR 产品CoreValve。随访10年研究结果显示,与外科主动脉瓣置换(SAVR)相比,CoreValve TAVR在低风险患者人群中显示出更佳的持久性[1]。
研究背景
NOTION研究设计于2009年,并于2015年首次于《JACC》杂志公开发布1年随访结果,此后NOTION研究5年、6年和8年的随访结果也相继发表在心血管领域国际顶级期刊上[2-7]。此次公布的NOTION研究10年结果为TAVR在全患群中的应用进一步夯实了基础。
研究方法
NOTION研究是一项前瞻性、多中心、非盲法随机临床试验,旨在比较年龄≥70岁,主动脉瓣严重狭窄,外科手术风险低危(TAVR组STS评分:2.9%±1.6%,SAVR组STS评分:STS评分:3.1%±1.7%)患者中TAVR和SAVR的临床治疗效果。该研究共纳入280名患者,其中TAVR组145例,SAVR组135例。主要复合终点事件包含全因死亡率、卒中和心肌梗死发生率。次要终点事件为TAVR与SAVR治疗的安全性和有效性。对所有患者随访10年,并在随访1年、5年时对患者的主要终点事件评估。
图1 患者筛选流程图
研究结果
两组基线情况相似。随访10年时,TAVR组和SAVR组在复合终点事件无明显差异(65.5% vs. 65.5%;HR 0.99;95%CI:0.74-1.32; p=0.93)。
图2主要复合终点的10年累积事件曲线
在术后并发症方面,SAVR组的房颤发生率更高(74.1% vs. 52.0%,P<0.0001),但TAVR新植入起搏器比例高于SAVR组(41.8% vs. 8.4%,P<0.001)。主要原因是NOTION研究使用的器械为美敦力第一代不可回收的CoreValve系统,同时患者接受手术早于Cusp Overlap技术的大范围应用。在最近发布的多项研究表明,美敦力可回收Evolut TAVR采用Cusp Overlap标准植入技术后,术后起搏器植入可降低至个位数。
表1 次要安全性终点的10年累积发生率
生物瓣功能障碍(BVD)包括结构性瓣膜衰败、非结构性瓣膜衰败、瓣膜血栓形成或心内膜炎。10年随访数据显示,TAVR组BVD的发生率明显低于SAVR组(67.8% vs 81.2%; P=0.07)。结构性瓣膜衰败(SVD)包括平均跨瓣压差>20mm Hg,自基线压差改变至少10 mmHg,或出现中/重度主动脉瓣反流或恶化。10年随访时,TAVR组SVD的发生率也明显低于SAVR组(20.2% vs. 37.7; HR 0.46;95%CI:0.28-0.74; p=0.0008)图3),表现出优异的瓣膜持久性。
图3 随访10年时,TAVR组生物瓣膜障碍与结构性瓣膜衰败的比例均明显低于SAVR组
此外,相较SAVR组,TAVR组在术后10年中的各随访时间点,瓣膜性能更佳,有效瓣膜开口面积(EOA)更大,平均跨瓣压差更低(P <0.05)。
图4 随访10年间TAVR组与SAVR组主动脉瓣瓣膜面积和平均跨瓣压差变化
图5 随访10年间TAVR组与SAVR组NYHA心功能分级变化
研究结论
NOTION研究10年随访结果显示,对于外科低危的、有症状的重度主动脉瓣狭窄患者,接受TAVR或SAVR治疗的全因死亡率、卒中和心肌梗死风险相似。值得注意的是,接受美敦力TAVR治疗后10年发生生物瓣功能障碍和结构性瓣膜衰败的风险明显低于SAVR。
小结
NOTION研究是首次比较TAVR与SAVR用于低危的重度主动脉瓣狭窄患者的随机临床试验。据统计,中低危风险人群约占主动脉瓣狭窄患者的94%,值得注意的是,NOTION研究中应用的瓣膜系统为CoreValve是美敦力第一款TAVR瓣膜系统。目前,国内获批上市的美敦力TAVR为第三代创新产品Evolut PRO,其中低风险适应证也于2023年4月在国内获批,是国内唯一拥有中低风险适应证的自膨胀TAVR瓣膜。此次NOTION 10年随访结果无疑为美敦力TAVR在中低危患者中的使用提供了更坚实的证据。
参考文献: