健心知著
2023.09.01
第300期
无论术者经验如何，IVUS指导复杂PCI均有助于长期临床结局的改善
刘健、苏晓凤、范朋飞
北京大学人民医院
健心荐语
已有多项研究表明，与血管造影指导的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相比，血管内超声（IVUS）指导的PCI发生不良临床事件的风险显著降低，尤其是在复杂病变的情况下，IVUS的益处更为突出。同时有经验的术者进行的PCI也与未来不良心血管事件的风险显著降低有关，特别是复杂冠脉病变的患者中。但少有研究探索术者经验与IVUS指导对接受复杂PCI手术的患者长期临床结局之间的相互作用。
文章介绍
该研究是一项单中心、回顾性、观察性研究，评估了术者经验与病变复杂性之间的关联、术者经验与长期临床结局之间的关联、术者经验与IVUS指导对接受复杂PCI手术患者长期临床结局之间的相互作用。本文于2023年7月发表于JACC:CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS杂志。
研究方法
该研究从三星医疗中心的机构登记处招募了6005名接受药物洗脱支架PCI的复杂病变患者。研究人群根据是否使用IVUS以及术者的经验水平（经验较少的术者[PCI的独立经验≤5年]与经验丰富的术者）进行分层。主要终点为心原性死亡或靶血管心肌梗死（TVMI）的复合终点，观察时间长达10年。
图1：研究流程图
研究结果
在复杂冠状动脉病变患者中，3805例患者（63.4%）接受了经验丰富术者的PCI，2200例（36.6%）接受了经验不足术者的PCI（见图1）。与经验较少的术者相比，经验丰富的术者使用IVUS的频率更高（29.6% [1128/3805] vs 24.8% [546/2200]; P < 0.001）；并且经验丰富的术者组，患者心原性死亡或TVMI的风险较低（经验丰富 vs 经验较少，调整后风险比：0.779；95%置信区间：0.663-0.915；P = 0.002），见图2。
图2：经验丰富的术者组患者心原性死亡或TVMI的风险显著更低，且术者经验与长期心原性死亡或TVMI的风险之间存在显著的反比关系
在由经验不足术者治疗的2200例患者中，IVUS指导PCI组的心原性死亡或TVMI风险明显低于血管造影指导的PCI组（23.5% vs 11.4%; HR: 0.482;95% CI： 0.347-0.669;P < 0.001）（表1）。同样，与血管造影指导的PCI相比，IVUS指导下的PCI显示心原性死亡、TVMI和明确或可能的支架内血栓形成的风险显著降低（表1）。两组缺血驱动靶病变血运重建发生率差异无统计学意义。
在由经验丰富的术者治疗的3805例患者中，IVUS指导PCI组的心原性死亡或TVMI风险也低于血管造影指导的PCI组（18.0% vs 13.5%; HR: 0.734;95% CI: 0.575-0.937;P = 0.013）（表1）。此外，与血管造影指导的PCI相比，IVUS指导的PCI显示出显著降低的心原性死亡风险（表1）。另一方面，两组之间TVMI、明确或可能的支架内血栓形成和缺血驱动的靶病变血运重建的风险没有显著差异。
使用IVUS与术者经验在心原性死亡或TVMI的风险方面存在显著交互作用（交互作用P = 0.037）。IVUS的益处在由经验较少的术者治疗组患者中更为明显。特别是，接受经验较少的术者行IVUS指导PCI组患者与接受经验丰富的术者进行IVUS指导PCI的患者相比，心原性死亡或TVMI的长期风险相当（经验较少的术者 vs 经验丰富的术者，11.4% vs 13.5%；P = 0.694）（表1）。
表1：无论术者经验如何，IVUS指导PCI组心原性死亡或TVMI风险均降低
通过多变量Cox比例风险模型和倾向评分匹配分析等多个敏感性分析，无论术者经验如何，IVUS指导PCI组累积心原性死亡或TVMI风险均较低（图3）。
图3：无论术者经验如何，IVUS指导PCI组累积心原性死亡或TVMI风险均较低
无论术者经验如何，IVUS指导PCI在左主干病变中获益最大（在经验较少的术者组中，HR：0.128；95%置信区间：0.044-0.299；P < 0.001，在经验丰富的术者组中，HR：0.312；95%置信区间：0.175-0.555；P < 0.001）（图4）。
图4：无论术者经验如何，IVUS指导PCI在左主干病变中获益最大
结 论
在复杂冠脉病变患者的PCI中，无论术者经验如何，与血管造影指导相比，IVUS指导与长期临床结局的改善相关。同时，当由经验不足的术者进行复杂病变PCI时，IVUS指导PCI的获益效果更为显著。
点评
IVUS可以提供多种有用的信息，包括介入前病变特征和介入后支架优化，并可改善复杂PCI的预后。该研究的结果进一步证实了IVUS指导复杂PCI的获益，且对经验不足术者来说，IVUS指导PCI的获益更显著。但该研究为单中心观察性研究，一方面其结果的外部有效性有待考证，另一方面潜在的混杂因素对结果的影响难以排除。