汤圣兴 梁诚
皖南医学院弋矶山医院
2023年8月25日-8月28日，备受瞩目的欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）在荷兰阿姆斯特丹现场及全球在线盛大召开。本次大会的主题定为：Joining forces to protect the hear。北京时间2023年8月27日14:00-15:15，我们聚焦到Late-Breaking Science心力衰竭领域的一项研究——RASTAVI研究，该研究有望为TAVR术后患者药物治疗带来新的证据。
既往的很多研究已经证实，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已经可改善主动脉瓣狭窄患者的预后。但心肌纤维化、心肌肥厚的持续存在与患者的预后直接相关，目前关于TAVR术后药物治疗方案的研究相对匮乏，TAVR术后应用肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂的效果尚不明确。
早在2018年，权威期刊JAMA杂志发表了的该方向迄今为止最大样本的临床研究，研究选取2014年7月至2016年1月期间在美国接受TAVR的患者进行回顾性队列研究，结果显示在接受TAVR治疗的患者中，在出院时应用RAS抑制剂与未应用RAS抑制剂的患者相比，死亡率和心衰再入院风险显著降低。
2019年，西班牙学者发表在《JACC》上的一篇研究探索了肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂TAVR术后患者左室重塑和临床预后的影响。该研究纳入2007年8月至2017年8月共计2785名来自10个中心的因严重主动脉瓣狭窄行TAVR手术的患者，结果显示，TAVR术后患者使用RAS抑制剂可以降低心血管死亡率。
基于以上的研究结果，以及目前还没有专门的前瞻性和机制分析对此方面进行过调查研究，RASTAVI研究旋即展开，研究设计为随机分组，平行组设计，开放标签分组。研究结果在此次ESC年会中公布，RASTAVI研究结果显示，RASi可以改善TAVR术后患者左心室容积、降低1年内心衰再入院率，但在1年主要终点事件率、死亡率和心肌纤维化逆转方面没有显著差异。
RASTAVI试验设计
RASTAVI试验旨在评估RASi雷米普利对成功进行TAVI治疗的AS患者预后的影响。RASTAVI试验为全国性、多中心性、随机对照试验，研究对象为成功进行TAVI治疗的AS患者。
该试验为一项随机1:1开放标签分组研究，将TAVI后左室射血分数（LVEF）约40%的患者随机分配接受雷米普利或安慰剂治疗。主要终点是1年时心源性死亡、心力衰竭（HF）、HF再次入院和卒中的复合；次要终点为1年时主要终点的每个组成部分、及经超声心动图和CMR评估的左心室重构和纤维化程度。在初步临床评估以确定候选人的适合性后，研究人员将获得知情同意，并进行标准基线评估，包括经胸超声心动图、血液测试和6分钟步行测试。TAVI 手术后，患者将被随机分配接受标准护理或初始剂量的雷米普利（2.5 毫克）。雷米普利剂量将在 1 个月和 3 个月的随访时进行滴定，目标是如果耐受的话每天 10 毫克；如果出现与剂量增加相关的症状，则会减少到之前的剂量。对照组患者在整个研究过程中不会接受 RAS 抑制剂。
RASTAVI试验中，受试者的主要入组标准包含：经胸超声心动图评估的 60 岁以上患有严重 AS 的患者，这些患者经心脏团队批准后成功接受了 TAVI。患者必须能够理解、接受并签署知情同意书。其中“成功的TAVI 手术”将遵循Valve学术研究联盟对“手术成功”的定义。排除标准为患有以下任何疾病的患者：需要干预的二尖瓣疾病、心室射血分数低于40%、既往有心肌梗塞或扩张型心肌病、存在磁共振不相容性（即设备、病态肥胖或幽闭恐惧症），过去3个月内使用RAS阻断药物或对其使用不耐受、过敏或禁忌，包括肾小球滤过率低于30 mL/min和持续性低血压（定义为收缩压或舒张压分别<100或<60 mmHg）
RASTAVI试验主要结果
TAVI后LVEF保留患者使用雷米普利与1年HF再入院率降低（P=0.035）及心室容积减少（舒张末期容积：P=0.009；收缩末期容积：P=0.021）相关。然而，两者在1年主要终点事件率、死亡率和心肌纤维化逆转方面无显著差异。
对临床实践的意义与总结
主动脉瓣狭窄（AS）是一种与动脉粥样硬化、炎症、血流动力学因素和活动性钙化相关的缓慢进行性疾病的结果。由于这些退行性机制，它的发病率与年龄相关，因此发病率的不断上升对发达国家的人口老龄化产生了巨大影响。同时，由于虚弱和并发症，老年患者往往会面临更高的接受传统手术的风险。因此，在过去十年中，经导管主动脉瓣植入术 (TAVI) 作为治疗AS的侵入性较小的替代方案的使用呈指数级增长。
多项研究已经证明了TAVI对高危和中危患者的益处，但仍有许多悬而未决的问题，如AS患者存在的心室纤维化和心肌肥厚与较差的预后相关，在瓣膜阻塞治疗后这些症状持续存在的情况下这种关联尤甚。因此，通过逆转纤维化和肥大来改善心脏重塑的策略可能会取得更好的结果。
在这方面，肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断已被证明对重塑和其他情况下的主要临床结果具有积极影响。特别是，它在AS患者和接受传统手术的患者中的使用已证明具有一致的益处。
然而，在RASTAVI试验之前，临床上尚缺乏这种疗法对TAVI接受者术后预后效果的评估的相关数据。
RASTAVI最新的研究结果表明肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断剂对 TAVI接受者的HF预后具有积极意义，为患者术后生活质量的改善方面提供了新的诊疗思路。
虽然目前该实验对雷米普利在老年患者1年主要终点事件率、死亡率和心肌纤维化逆转方面的益处无明显数据支持，但不排除雷米普利等肾素-血管紧张素系统阻滞剂在更长远的时间内改善患者相关预后的可能，而这一切都为未来心血管疾病的研究和临床实践带来新的思考和发展。