李晨光 葛均波
上海复旦大学附属中山医院
上海市心血管病研究所
国家放射与治疗临床医学研究中心
冠脉经皮介入治疗在经历数十年的发展后，伴随药物支架的不断迭代，手术辅助器械的逐渐完善，无论在病变诊断、手术策略还是对于复杂病变的治疗预后方面，似乎都在逐渐进入平台期。而近年来腔内影像及功能生理学技术的发展，使得以往基于传统冠脉造影的主观判断逐渐转化为基于量化的影像及生理学工具所引导的精准PCI治疗。
冠脉分叉病变，作为CHIP定义的复杂病变之一，在接受冠脉造影的人群中占比约15~20%。针对分叉病变，一直存在如何定义区分高危及中低危人群、如何选择单支架或者双支架技术等方面的学术争论。而相较于非分叉病变，复杂分叉病变往往面临更高的手术并发症、更差的临床预后。在SYNTAX研究中，分叉病变PCI术后10年死亡率高达30.1%，而非分叉病变仅为19.8%（如下图所示）；而在e-Ultimaster注册研究（入选35839名患者）中，分叉病变PCI治疗同样伴随更高的死亡率（5.0% vs 3.1%）与再次血运重建（9.1% vs 6.7%）。
SYNTAX研究中分叉病变对于全因死亡的影响
腔内影像在分叉病变中具有明确的指导价值，基于血管内超声（IVUS）或光学相干断层显像（OCT）可以明确分叉病变的解剖特点（包括主支/分支的直径，斑块负荷等、分叉角度）以及病变的策略选择。而针对于IVUS/OCT指导的复杂分叉病变治疗相较于传统的冠脉造影指导方式是否能明确改善临床预后，既往尚无相关询证依据。而在本届ESC由Andreasen教授代表研究组公布的OCTOBER（Optical Coherence Tomography Optimized Bifurcation Event Reduction）研究则有效地补充了这一点，研究结果同期发表于新英格兰医学杂志。
研究设计
OCTOBER研究是一项由研究者发起、多中心、开放标签、随机对照的优效性临床研究，研究共纳入欧洲的38家心脏中心，研究目的旨在评估OCT指导复杂分叉病变经皮介入治疗的临床结局，而对照组为传统的冠脉造影指导。
研究方法
研究在PCI术中将患者按照1∶1随机分为OCT指导组及冠脉造影指导组。研究的主要终点是主要不良心脏事件（MACE）的复合终点，MACE定义为中位随访2年时心原性死亡、罪犯病变心肌梗死或缺血驱动罪犯病变血运重建。
研究入选标准：1）年满18周岁；2）诊断为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死；3）具有PCI临床指征；4）冠脉造影提示具有冠脉分叉病变。
研究排除标准：随机化前72小时内发生ST段抬高型心肌梗死；心原性休克；罪犯血管有冠脉旁路移植史或计划应用冠脉搭桥处理病变；肾功能不全；预期生存期少于2年；NYHA分级＞2级；冠脉造影提示靶分叉病变处血管迂曲、存在慢性完全闭塞或左主干血栓形成。
终点定义：主要终点是术后2年包括心源性死亡、靶病变MI、缺血驱动的靶病变血运重建在内的MACE事件。次要终点为分叉相关复合终点事件，包括心源性死亡、靶分叉心肌梗死和缺血驱动的靶分叉血运重建；及以患者为导向的复合终点事件，包括全因死亡率、心肌梗死、任何血运重建和中风。
研究结果
研究共纳入1201例稳定型心绞痛、、不稳定型心绞痛/NSTEMI且有真性分叉病变并大的侧支（狭窄>50%且参考直径≥2.5 mm）患者，随机分为OCT指导组（600）和造影指导组（601），平均年龄66岁。研究随访平均随访两年，两组均有较高的随访率（97% vs 98%）。
研究中，共纳入左主干分叉病变227例，其中OCT指导组中111例（18.5%），冠脉造影指导组中116例（19.3%）。入选病例以LAD/D分叉病变为主，在两组中分别为425例（70.8%）和422例（70.2%）。而对于分支病变的处理，可以看到支架植入比例均超过60%，两组中分别为388（65.0%）和382例（63.6%），提示手术策略方面，两组并无明显差异。
最终研究结果显示，OCT指导组术后2年MACE事件的发生率显著低于造影指导组（10.1% vs. 14.1%；HR 0.70，95%CI 0.50-0.98；P=0.035），表明采用OCT指导复杂分叉病变相较于传统冠脉造影指导安全性更高，术后患者可获得更佳临床预后。其中，OCT指导PCI组有59例（10.1%）患者发生MACE（主要终点），冠脉造影指导组有83例（14.1%）患者发生MACE （HR 0.70；95%CI 0.5～0.98；P=0.035）。全因死亡率方面，OCT指导PCI组为2.4%，冠脉造影指导组4.0%。心原性死亡方面，OCT指导组为1.4%，冠脉造影指导组为2.6%。罪犯病变心肌梗死方面，OCT指导组为7.8%，血管造影指导组为8.5%；罪犯血管缺血驱动的血运重建方面，OCT指导组为2.8%，血管造影指导组为4.6%。
而针对OCT在临床使用中部分术者所担心的OCT检查可能导致的血管损伤、肾功能受损等方面，从研究安全性终点方面我们可以看到两组间手术并发症发生情况相似，OCT指导组有41例（6.8%）患者出现了手术相关并发症，冠脉造影指导组有34例（5.7%）患者出现手术相关并发症，两组间无显著性差异。
最终研究及结果提示，OCT指导的复杂分叉病变PCI与冠脉造影指导的PCI相比，2年时MACE发生率更低。尽管既往研究提示OCT有助于优化分叉病变PCI，然而OCTOBER研究结果首先证实了OCT指导优化有助于改善患者的预后，故临床实践中应考虑在分叉病变PCI中常规使用OCT标准流程指导以达到改善手术预后目的。
点评
近年来，陆续有大型研究基于腔内影像在复杂病变介入治疗中的指导价值进行探索。2023 ACC公布的RENOVATE-COMPLEX-PCI试验显示，在复杂冠状动脉疾病患者中，腔内影像（OCT/IVUS）指导的PCI发生心血管死亡、靶血管相关心肌梗死或临床驱动的靶血管血运重建的复合事件风险低于血管造影指导的PCI（7.7% vs 12.3%，HR 0.64；95%CI 0.45-0.89；P=0.008）。
然而在RENOVATE研究中，真性分叉病变占比在两组中分别为（21.3% vs 23.0%），然而最终的事件率在两组中分别为10.3% vs 11.8%，HR 0.97（0.49-1.93），并未显著体现出腔内影像在分叉病变中的指导价值。而ULTIMATE研究则显示，相较于冠脉造影指导组，IVUS指导的分叉病变PCI治疗具有更低的靶血管失败率（TVF）。然而，需要看到的是，在上述两个大型研究中，均未对腔内影像指导分叉病变PCI治疗进行详细的规则制定。
OCTOBER研究则是迄今首个探索规范化引用OCT指导复杂分叉病变PCI的随机对照研究。相较于Ultimate研究与RENOVATE研究，OCTOBER研究对于OCT在分叉病变PCI治疗中的使用做出了详细的规则制定，包括了OCT的检查时相，支架优化，治疗策略（Provisional Stent与Two-Stent）等等，从而在术中充分发挥了影像在PCI治疗中的指导价值，也在另一维度上量化规范了OCT指导的同质性，从而使得影像指导与冠脉造影指导两组在对比上更具代表性。
相较于冠脉造影及IVUS，OCT的使用在临床中往往伴有造影剂冲刷血液所带来的急性肾损伤、血管损伤、心律失常等安全性考虑，然而研究安全性终点显示，手术相关的并发症（研究定义为VT/VF，心源性休克，严重出血，卒中，恢复或未恢复的血管闭塞，血管夹层或穿孔）在OCT组中略有升高（6.8% vs 5.7%），但并未统计学差异。而手术相关的心梗在OCT组中相较于冠脉造影组更低（5.7% vs 7.0%）。
然而需要看到的是，研究在设计中还是存在部分局限：相较于真实世界。参加实验的LM分叉病变较低，降低了总体人群的风险；分组并未对治疗医生及患者设盲法；同时，在冠脉造影组中，有15%的病例选择性使用IVUS，可能导致OCT的真实临床指导价值被低估等。
2022年6月，来自CRF的Akiko Maehara教授在Circulation Cardiovasc intervention发表评论文章，呼吁在冠脉介入治疗中应强制使用腔内影像指导（Intravascular Imaging to Guide Percutaneous Coronary Intervention Will Be Mandatory Soon），而近期基于IVUS/OCT的系列重磅研究（RENOVATE、OCOTBER、OCTIVUS、ILUMIEN IV）亦在另一维度强化证实了腔内影像的复杂冠脉介入治疗中的价值！