李妍 马文帅
空军军医大学唐都医院
经皮冠状动脉介入治疗(PCI)通常血管造影指导。但是，常规造影不能提供血管有关斑块形态、血管重塑和动脉粥样硬化斑块负荷等相关信息。此外，造影识别支架膨胀不足、支架贴壁不良以及夹层的能力有限。
光学相干断层扫描(OCT)提供比血管内超声（IVUS）更高分辨率的图像，更准确地识别斑块形态和管腔尺寸，并评估PCI术后即刻效果。在之前的ILUMIEN III研究中，对非复杂冠状动脉病变使用OCT指导PCI比仅血管造影指导可以获得更大的支架膨胀效果，并可降低严重贴壁不良和夹层的发生率。本研究旨在确定OCT指导PCI在高危患者和病变中的临床获益。
研究设计
ILUMIEN IV研究共纳入2,487例具有高风险临床特征（接受药物治疗的糖尿病）和/或一处或多处复杂靶病变的患者，随机分为OCT指导组（1,233例）和造影指导组（1,254例）（图1）。主要影像学终点是OCT评估的每处靶病变的最终PCI术后最小支架面积，主要临床终点为2年内靶血管失败，定义为心源性死亡、靶血管心肌梗死或缺血驱动的靶血管血运重建的复合终点。安全性终点是支架内血栓和手术并发症。
图1 研究流程图
研究结果/结论
两组患者基线信息无显著差异见图2。在影像学主要终点上，OCT指导组PCI术后最小支架面积显著高于造影指导组（5.72±2.04 vs. 5.36±1.87 mm²；95%CI 0.21-0.51；P<0.001）（图3）。此外，与血管造影指导相比，OCT指导下严重夹层、严重贴壁不良、严重组织脱垂和未经处理的局灶性参考节段病变（支架未覆盖完整病变）的发生率更低。
图2 患者基线信息
图3 主要影像学终点-最小支架面积
在临床主要终点上，术后平均729天随访中OCT指导组共88例出现靶血管失败（7.4%），而造影组为99例（8.2%），两组虽无统计学差异（HR 0.90；95%CI 0.67-1.19，P=0.45），但是相较于造影组，OCT组的心源性死亡和靶血管心肌梗死发生率呈现更低趋势（图4和5）。
图4 主要临床终点-靶血管失败率
图5 2年随访临床结果
在安全性终点方面，研究显示OCT指导组并发症发生率较造影组更低（3.6% vs. 5.3%；95%CI -3.3，-0.1）。其中OCT指导组2.3%的患者发生了手术相关的血栓事件，而造影组为4.1%（图6）。此外，2年随访中OCT指导组仅6例患者（0.5%）出现支架内血栓，而造影指导组中有17例（1.4%），OCT指导PCI明显降低了支架内血栓的形成（HR 0.36；95%CI 0.14-0.91，P=0.02）。而支架内血栓形成可增加患者死亡或心梗的风险，该研究中所有23例支架内血栓患者95.7%在2年内出现了死亡或心梗。
图6 并发症（核心实验室）
图7 支架内血栓发生率
值得注意的是， Ziad Ali教授在研究汇报时解释两组靶血管失败率方面无显著性差异的原因可能是由于新冠疫情的影响。新冠疫情流行期间导致有些出现心绞痛的患者无获得及时有效的靶血管重建，分析新冠疫情前数据可知OCT指导组在靶血管失败率方面明显低于单纯造影组（7.2% vs 10.1%），与研究假设是一致的。
图8 新冠疫情影响
专家点评
马文帅博士
ILUMIEN IV研究是截止目前，OCT指导复杂冠脉病变介入对比单纯造影指导而设计的最大的RCT研究。该研究结果显示，与造影指导相比，OCT指导PCI可以获得更大的术后即刻最小支架面积，减少术后并发症的发生（包括严重的夹层、贴壁不良和组织脱垂），并在两年随访期间降低了约2/3的支架内血栓事件发生，提升了PCI手术的安全性。本研究主要的局限性在于无法进行完全盲法设计、操作者的OCT使用经验对实验结果可能会产生影响。此外，OCT和造影指导组在2年的靶血管血运重建率（TVF）方面并没有明显统计学差异，且两组的TVF均较低可能与研究期间受到新冠疫情影响有关。
李妍教授
此次ESC大会上的ILUMIEN IV研究与其他OCT相关研究一并为OCT指导PCI中的临床应用提供了更多的循证医学证据。既往ILUMIEN III随机对照研究，已证实了在非复杂病变患者中，OCT特定的支架尺寸选择和优化策略是安全的，在PCI术后管腔尺寸方面优于造影且不劣于IVUS。而本研究继续证实了OCT优化策略在复杂高危病变中，仍会给患者带来更优的术后即刻获益，尤其是降低了支架内血栓形成率，支架内血栓形成严重威胁患者生命，该研究中所有23例支架内血栓患者95.7%在2年内出现了死亡或心梗，该角度无疑凸显出了OCT指导复杂介入的安全性优势。这些结果提示我们，在OCT指导PCI过程中应更注重规范化和标准化，才能在复杂、高危病变中给患者带来更多的临床实际获益。