近日，南宁市第一人民医院刘杰教授团队运用Evolut PRO瓣膜系统，成功为一名外科生物瓣衰败后的患者成功完成TAVR IN SAVR手术。据悉，这也是Evolut PRO系统首次在广西地区应用于外科生物瓣衰败后行TAVR手术的病例。
该患者现年66岁，曾于2017年因重度主动脉瓣返流在外院植入外科生物瓣，1年前患者无明显诱因下出现胸痛，持续时间约几秒至十几秒不等，被诊断为重度主动脉瓣狭窄。是再次开胸行SAVR手术，还是使用经导管主动脉瓣膜系统行TAVR手术？刘杰教授结合患者的现有病症、过往的外科手术记录，仔细查询了国内外关于二次外科换瓣手术风险评估的文章，考虑到患者再次行外科手术风险高，且可能会影响预期寿命。而美敦力TAVR瓣膜系统Evolut PRO作为有着外科生物主动脉瓣衰败后再行TAVR术适应证的产品，根据多年来全球大量临床使用经验，有标准植入选型及植入对齐方法；也是全球唯一在随机对照研究中结构性瓣膜衰败（SVD）发生率比外科生物瓣膜更低的TAVR瓣膜，NOTION 8年随访显示优秀耐久性表现，有利于该患者全生命周期的管理。最终，刘杰教授带领的手术团队一致决定使用Evolut PRO系统为患者实施手术。
该患者主动脉根部及升主动脉增宽，主动脉弓呈锐角，手术团队在术前充分进行分析评估，术中紧密配合，精准操作，患者术后即刻跨瓣压差从150mmHg下降至0mmHg，无瓣周漏，症状得到明显改善，手术顺利完成。
患者为66岁男性，于2017年7月全麻下开胸行主动脉瓣置换术。2023年4月复查心脏彩超提示：主动脉瓣位为生物瓣，瓣架固定好,内径宽约18mm，外径宽约23mm;瓣叶尚纤细、启闭灵活，未见异常回声团附着，瓣叶开幅约11mm，瓣口前向血流增快，速度4.6m/s，压差83mmHg，平均压差40mmHg，连续方程法测量主动脉瓣口有效面积约0.7cm/m²，左室流出道与人工瓣口速度时间积分比值0.25;关闭欠佳，其中一叶生物瓣尖轻微脱垂致瓣尖对合错位，可见瓣口轻度偏心反流，反流束缩流颈宽约2mm，瞬时反流量约3ml;瓣周未见反流。主动脉根部及升主动脉增宽，窦部、窦管结合部及升主动脉内径分别约38mm、34mm、42mm，管壁增厚，弹性降低）。
瓣环及左室流出道：
瓣环平面角度：
左、右冠开口高度：
外科生物瓣测量——Medtronic Hancock Ⅱ valve 23mm#：
Valve in Valve（后文简称为ViV）附加测量：冠脉风险评估
冠脉开口至SAV距离、外科瓣架顶点至SOV距离均>6mm，预期冠脉急性堵塞风险低。
植入视图：3 Cusp Coplanar View
主动脉弓呈锐角，考验递送系统过弓柔顺性：
瓣膜选型——计划使用Medtronic Evolut PRO 23mm瓣膜：
瓣膜选择：美敦力Evolut PRO 23mm瓣膜
主入路：右股动脉入路使用20Fr大鞘
释放体位：3 Cusp Coplanar View
手术策略：根据术前CT测量、彩超报告，手术团队充分考虑后决定采用美敦力Evolut PRO 23mm瓣膜直接进行释放，目标释放深度5-6mm以达到安全锚定。不预扩，将瓣膜释放后观察瓣膜展开形态及血流动力学参数，再决定是否行球囊后扩。
1、固定临时起搏电极后，行主入路造影：
2、术前主动脉根部造影：
3、直头导丝跨过主动脉瓣，进入左心室：
4、同步测压显示左心室压力250mmHg左右，主动脉根部压力97mmHg左右，压差为153mmHg。
5、Evolut PRO系统的标准化Commissural Alignment技术，递送系统冲水口朝向3点钟方向进入瓣膜系统，该患者主动脉弓角度锐，Evolut PRO递送系统表现出极佳的柔顺性，沿主动脉大弯侧顺利过弓。LAO角度下，Hat marker位于大弯侧：
6、3 Cusp Coplanar View下，Evolut PRO递送系统上的Node1对准外科瓣环开始释放：
7、Evolut PRO系统首次释放
瓣膜流入端“开花”后，起搏控制心律，继续缓慢释放瓣膜至2/3，可见植入深度过深：
8、再次重新定位释放
快速将瓣膜回收，重新定位再次释放，瓣膜“开花”时轻微牵拉递送系统。释放至80%，造影确认深度满意、冠脉血流灌注良好、无瓣周漏，团队遂决定将瓣膜完全释放：
9、系统“一键式”闭合胶囊，撤出患者体内：
10、术后跨瓣压差消失，效果满意：
11、术后造影见瓣架展开完全、锚定稳定，植入深度达到预期；冠脉显影清晰、血流动力学表现佳，无瓣周漏，未见传导阻滞；可见Evolut PRO瓣膜与外科瓣支架贴合度极高，确认无需球囊后扩：
遂闭合外周血管，止血，手术顺利结束。
术者点评
在这台手术里，Evolut PRO表现出优秀的过弓性能，瓣膜释放过程中表现稳定、释放后与原植入的外科瓣贴合紧密，最终取得了满意的手术效果，为患者带来了良好的手术获益，预期该患者在全生命周期管理上也能得到更有效的保障。
参考文献：
1.Sergei Leontyev, MD. et al.Redo Aortic Valve Surgery: Early and Late Outcomes.Presented at ORIGINAL ARTICLE | ADULT CARDIAC
2. Saroj Neupane . et al.Meta-analysis of Transcatheter Valve-in-Valve Implantation Versus Redo Aortic Valve Surgery for Bioprosthetic Aortic Valve Dysfunction. Presented at Am J Cardiol. 2018 Apr 19.
3.Sondergaard L,et al.Presented at PCR Valves Conference 2020.
4.Yakuboy S,et al. Five-Year Incidence of Bioprosthetic Valve Dysfunction in Patients Randomized toSurgery or TAVR:Insights From the CoreValve US Pivotal and SURTAVI Trials.Presented at CRT; February 2023.