董颖雪 陈莹
大连医科大学附属第一医院
北京时间2023年8月26日8:30-10:00，ESC2023大会HOT LINE2公布了BUDAPEST CRT临床研究的最新结果。这个研究对于那些已经植入了传统起搏器(PM)或植入式心律转复除颤器(ICD)的射血分数降低的心衰（HFrEF）患者治疗具有举足轻重的意义。
研究设计
在2023年欧洲心脏病学会大会上，一项最新研究表明，在需要心室起搏的射血分数降低的心衰患者中，相比于ICD，升级为CRT-D能减少发病率和死亡率，并改善左室重构[1]。
每年全球大约植入一百万传统起搏器或ICD[2,3]，这些患者中有将近30%出现右室起搏介导的室内不同步导致左室收缩功能障碍，提高心衰住院率以及不良临床结局发生率[4-6]。在具有起搏器或ICD的HFrEF患者中，升级为CRT（在冠状窦分支植入额外的左室电极）的潜在益处还未确定。由于缺乏大型随机对照试验，在过去十年中，ESC和美国指南对CRT升级推荐的等级进行了多次修改，说明仍需要更有力的证据支持[7-11]。
研究结果
共有7个国家的17个地区360名患者入组，随机分配至CRT-D (n=215)或ICD (n=145)。平均年龄为72.8岁，11.1%为女性。在平均12.4个月随访期间， CRT-D组主要终点发生率为32.4% (58/179)，ICD组78.9% (101/128)，两组差异具有统计学意义 (OR=0.11，95%CI 0.06-0.19，P＜0.001)[12]，在所有亚组中，CRT-D升级的获益是一致的。
次要终点方面，与ICD相比，CRT-D组心力衰竭住院和全因死亡率的复合终点显著降低 (HR=0.28 ，95%CI 0.17-0.46，P＜0.001)；左室结构及功能反应率更高，12个月时左室舒张末期容积变化为-39ml[95%CI -51.73-(-26.27),p < 0.001]， LVEF变化为9.76% (95% CI 7.55 -11.98，P＜0.001)。
在安全性方面，与ICD组相比，CRT-D组的严重不良事件发生率约为ICD组的一半：CRT-D组65/215(30.2%)比ICD组87/145(60.0%)。两组手术或器械相关并发症的发生率相似:CRT-D组25/211(12.3%)与ICD组11/142(7.8%)。与ICD组[21/145(14.5%)]相比，CRT-D组[1/215(0.5%)]的严重室性心律失常发生率显著降低。
据Bsamula Merkely教授介绍，研究结果支持对这类患者进行CRT升级。在临床中，对于具有起搏器或ICD的HFrEF患者应严密随访，若出现间歇或永久心室起搏，应立即进行CRT升级，而不应等到能源耗竭时更换，以避免或减少不良事件的发生，如死亡、心力衰竭住院或左室重构。
点评
心脏再同步化治疗(CRT)已被证明可以降低HFrEF伴宽QRS患者的发病率和死亡率。但对于那些已经植入了传统起搏器(PM)或植入式心律转复除颤器(ICD)的HFrEF患者中，数据有限，BUDAPEST CRT升级是第一个比较升级为CRT与ICD的疗效和安全性的试验。将有助于扩展当前CRT指南。
参考文献：
[1] BUDAPEST CRT Upgrade will be discussed during Hot Line 2 on Saturday 26 August at 08:30 to 10:00 CEST in room Amsterdam.
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[12] The pre-specified adjustment factors were: age, sex, country, ischaemic aetiology, diabetes mellitus, secondary prevention ICD, atrial fibrillation, and baseline New York Heart Association class.