近期，浙江大学医学院附属第二医院王建安教授团队成功完成系列高难度二尖瓣缘对缘修复手术(TEER)，今天分享一例挑战性DMR病变：二尖瓣2区累及1区和3区的广泛脱垂伴腱索断裂，重度二尖瓣反流MitraClip™手术。
患者病史
患者为83岁的老年女性，心房颤动3年，2月前出现胸闷气促，伴有浮肿。于外院检查后，现求进一步瓣膜疾病治疗，门诊复查拟“二尖瓣脱垂，二三尖瓣重度关闭不全，肺动脉高压“入院。
完善心超提示：二尖瓣后叶（P2/P1）广泛脱垂伴腱索断裂，重度二尖瓣反流，左心及右房增大，左室舒张功能减弱，左心耳封堵术后。
术前TEE评估
（1）原发性二尖瓣反流，P2及P1广泛脱垂伴腱索断裂，脱垂宽度16.9mm，反流程度4+；
（2）二尖瓣瓣口面积5.42cm²，平均跨瓣压差1mmHg；
（3）二尖瓣前叶(A2)长度29.6mm，二尖瓣后叶长度(P2)长度15.3mm；肺静脉频谱提示逆流明显。
术前1区
术前2区
术前3区
术前3D
术前肺静脉频谱
术前平均跨瓣压差
术前瓣口面积
手术难点和挑战及策略
（1） 难点1：二尖瓣广泛脱垂，P2累及P1和P3，脱垂宽度接近17mm，脱垂高度接近8mm，有多根细小腱索断裂，瓣叶捕捞难度大；
（2） 难点2：患者曾置入左心耳封堵器，左心房操作二尖瓣夹的手术操作难度大；
脱垂宽度
术前策略：预计先使用1个大二尖瓣夹XTR夹持P2靠近P3处瓣叶，减少反流。然后根据术中情况是否需要第2个NTR或XTR夹持残余脱垂瓣叶，减少残余反流，是一次高难度的挑战。
手术过程
患者全身麻醉消毒铺巾后，超声引导下建立右侧股静脉入路，在经食道超声指导下精准穿刺房间隔。穿刺高度为4.52cm，保留了充足的操作空间，清晰可见曾置入左心耳封堵器，然后小心操作避开左心耳封堵器，将可操控导引导管SGC和二尖瓣夹输送系统XTR送入左心房。
左心耳封堵器
置入CDS
调整二尖瓣夹轨迹和方向，使其轨迹垂直于二尖瓣环平面且指向心尖，调整二尖瓣夹臂方向指向11：45—5：45时钟方位，最终在2区靠近3区的地方，准确成功捕获前叶和后叶脱垂及反流最严重区域，并予夹合。使二尖瓣在收缩期由大的单孔变成一大一小的双孔，2区内侧几乎没有二尖瓣反流，2区外侧残余轻度脱垂和轻度反流。
轨迹测试
调整方向
捕捞瓣叶
夹持瓣叶
食道超声完整评估二尖瓣钳夹XTR的方向和瓣叶捕获长度、组织桥及瓣叶稳定性、是否有残余脱垂等指标。2区内侧二尖瓣反流明显改善到几乎无反流，释放XTR。
术中评估
术中3D评估
释放XTR结果
释放XTR之后可见组织桥方向轻微扭转，外侧反流增加，为进一步提高手术效果且术中平均跨瓣压差已经达到4mmHg，决定尝试在第一个二尖瓣夹外侧再置入第二枚NTR解决残余反流。NTR放置的位置尽量肩并肩靠近第一个XTR，尝试扭转组织桥方向。
调整二尖瓣夹轨迹和方向，二尖瓣夹臂方向基本指向12点—6点时钟方位，精准捕获二尖瓣前叶和后叶。
调整方向
最终方向
捕捞夹持瓣叶
关紧夹臂
评估二尖瓣钳夹NTR的方向和瓣叶捕获长度、组织桥等，同时残余二尖瓣反流明显改善到微量反流，平均跨瓣压差4mmHg，肺静脉频谱改善明显，手术完美结束。
术后结果
术后平均跨瓣压差
术后肺静脉频谱
王建安教授术后Tips：
（1）广泛脱垂伴连枷病变：当脱垂宽度超过15mm，可以采取尝试两个二尖瓣策略，平均跨瓣压差达到4-5mmHg，可以选择置入第二个NTR二尖瓣夹，减少二尖瓣狭窄的风险；
（2）已经植入左心耳封堵器病变：左心房置入二尖瓣夹及调整位置的过程要实时关注食道心超图像，充分暴露二尖瓣夹尖端，避免其接触到左心耳封堵器；
（3）术中组织桥方向扭转：可能由于捕捞瓣叶过程没有充分释放轴杆张力导致组织桥扭转，可以采取尝试尽量肩并肩靠近置入第二个二尖瓣夹，可以根据术中情况选择二尖瓣夹方向“将错就错”平行放置或是按照“八字放置”策略，目的夹持脱垂解决反流；
团队简介
王建安教授在国内领先开展经导管主动脉瓣置换术（TAVR）、经导管二尖瓣修复术、经导管三尖瓣修复/置换术，多项技术在全球、国内率先开展。在国际上首次提出“杭州方案”，有效提高手术的安全性和成功率，获得国内外同行的高度认可；担任首家企业瓣膜研究院院长，联合企业工程师和材料学家等，研发系列我国首个经导管人工瓣膜系统；率先在我国开展国际领先的TAVR术后第二天出院计划，进一步实现TAVR早上手术下午出院，充分体现强大、高效的团队协作能力；实地指导欧洲、拉美、亚太地区4个国家7大中心和我国27省120多家医学中心的心脏瓣膜介入手术，更有来自美国、韩国、印度、巴西、阿根廷、哥伦比亚、菲律宾等全世界各地的心脏介入医生来到浙大二院接受培训。