学术争辩丨从Must to do到Best to do，如何优化指南在心血管疾病临床实践的应用
严道医声网 2023-08-25 16:03

前言

在理想情况下，指南是基于现有的最佳临床证据。作为经验医学的总结和升华，以循证医学为基础的指南在临床实践中有着重要作用，增加了医疗规范的可操作性。

然而真实世界中，一项国际性指南虽然具有国际性的普遍性，但是它尚不能保证完全涵盖各个不同国家的特点，同样一项国内医学指南也是如此。正因此，指南的制订和修改应该是一个不断完善的渐进过程。

2023年第18届心血管计算机断层扫描协会年会(SCCT)上 ，众多国际心血管疾病专家学者通过总结指南的临床影响，探讨如何进一步改善指南的临床应用，以确保更佳的患者管理。
美国预防心脏病学会主席、2021年美国胸痛指南主席Martha Gulati教授表示， “如果我们没有指南，道听途说将可能成为医生行医的方式，根据我的经验，这永远不是我们在现代医学中应该执业的方式”。这些指南提供了一种提取研究结果的方法，证明哪些治疗方法对改善结果最有效，并提出相关建议。
Martha Gulati教授指出，心脏病学是非常遵循证据的一门学科。尽管指南明显改善了心血管疾病管理，但应意识到管理方面的持续差异。

1 指南在心血管疾病临床诊疗中的影响力

英国剑桥大学Jonathan Weir-McCall教授负责就指南是否真的具有影响力进行了演讲。当谈到指南是否真的有影响的问题时，他首先指出“证据并不充分，”：2021年对美国胆固醇治疗指南应用后的分析结果显示，即使在采用指南两年后，接受他汀类药物治疗患者比例仅仅略有增加。因此，指南推行的效果并未获得特别大的成功。
但Jonathan Weir-McCall教授以NICE英国胸痛指南举例给出了相反的观点。在今年早些时候，Jonathan Weir-McCall教授等分析了NICE指南在英国发布的影响，评估了CAD的成像趋势及其与医疗保健结局和成本的关系。分析显示，在2012年至2018年的研究期间，心脏成像总体增加了约4%，而CCTA的使用增加了25%。（图1）
图1 2012年至2018年英国每100000人每月进行的冠状动脉疾病检查
为了评估NICE指南对患者预后的潜在影响，研究者绘制了英国不同地区CCTA增长与心血管死亡率的变化图进行比较。结果发现，CCTA增长更快、对指南采用更多的区域，其心血管死亡率下降得更快 。（图2）
Weir-McCall教授也承认，相关性并不能确定因果关系。但是，该研究确实表明，与标准治疗相比，涉及CCTA的胸痛检查降低了心血管死亡率，“这确实是有助于支持因果关系的论点，而不是简单的相关性” 。
图2 2012年至2018年英格兰医疗保健区域地图，显示CCTA和SPECT使用的区域变化以及心血管死亡率的区域变化

2 指南的更新应遵循什么原则

当被问及指南应如何扩大影响时，欧洲心脏病学会前任主席Stephan Achenbach教授表示，指南需要定期的更新，“这些年定期发布的指南就像一个重要的齿轮，通过不断转动更新医疗领域的信息。”
关于指南的更新频率以及更新的详细程度，专家之间仍存在一定的争议。既往相关指南的制定过程也是同时考虑到制定指南的耗时，以及医生消化这些指南用的时间来进行相应时间段的把控。

3 正视指南中的性别偏见

此外，Martha Gulati教授特别指出，在指南中，与男性相比，女性存在无法忽视的不合理的管理差距。尽管女性占美国人口的50%以上，但女性在指南中却被归入特殊人群的一部分，且进行了更加详细的阐述。
那么，为何指南在女性中的应用与男性不同？Martha Gulati教授表示，这可能与女性对药物和一些干预措施反应有关。根据美国心脏协会（AHA）的最新数据表明，女性在急性心肌梗死发生后1年和5年的死亡率仍然较高。
“尽管我们的指南并没有说要区别对待女性，但与男性相比，我们对女性患者的管理仍然存在一些偏见。”而这种偏见在其他情况下，包括心血管预防、心力衰竭、瓣膜性心脏病和心房颤动也存在。
Stephan Achenbach教授表示，平等对待女性的呼吁与承认性别生理差异可能会导致决定治疗方式时的冲突。他从介入心脏病专家的角度举了一个例子：平均而言，女性的冠状动脉比男性小，这意味着PCI并发症发生率更高，术者在放支架时可能需要更多考虑。尽管Achenbach教授也希望在对待男性和女性时采用同样严格的指南，但女性与男性生理客观不同，在某些特殊情况下需要一些具体的建议进行区分治疗。
Martha Gulati教授指出，问题的根源在于指南对来自不同人群的女性和其他特殊人群的研究不足、诊断不足、治疗不足。“因此，如果没有（关于性别差异的）数据，指南中也没有明确说明，我们就不应该拒绝治疗。”

4 如何优化应用指南

关于如何将指南平等地适用于所有人群，Stephan Achenbach教授指出了将发挥作用的两个主要因素：教育和支付方式。他表示，尤其是支付需求将推动医生的行为，因为“没有人能承受执业亏损，所以如果不进行支付，会严重影响治疗模式是否能够正常进行。”。
为了鼓励指南对医疗产生公平的影响，全民医疗将是一个很好的起点。此外，现在和未来的医生都应该接受培训，认识并克服患者管理中的偏见，无论是与性别还是与种族相关。未来可以跟踪医院和国家层面的政策，以保证指南问责制并确定需要改进的领域；进行更多有关指南推出后执行情况的研究，以确认加强指南影响的努力是否落地；以及在确保这些根据指南推荐治疗的患者更具有普适性。
Martha Gulati教授举了一个例子：在他汀类药物使用的早期，一些临床医生拒绝给女性服用药物，因为她们在研究中没有很好的代表性。因此要实现患者管理的公平，指南问责制必不可缺。
综合而言，尽管现阶段指南仍然存在很多需要改进的地方，但不可否认指南的重要意义。“这就是为什么我们花了这么多时间和精力制定指南。我们知道它为社会和患者带来的价值。”未来对指南应时刻保持批判的心态，并且要尝试改善指南在男女患者管理上的公平性。
指南在制定过程中均遵循了严格的审查过程，国际上发布的指南虽然具有一定的借鉴意义，但并不能直接照搬。对于国内的指南，如何正确指导临床实践，并了解相关的细则，需要在指南推行后不断地进行推广，反思和总结。《中国血脂管理指南（2023）》已于今年年初发布，但仍需要临床医生进一步学习理解指南中的细则。想要了解该指南的一些细则，请扫码进行回看《中国血脂管理指南发布会》。也可以扫码添加严道学习助手，获取《中国血脂管理指南（2023）》电子版全文内容。

拓展阅读

指南｜李勇教授解读《中国血脂管理指南(2023)》：LDL-C长期达标才是硬道理

参考文献：

[1] Michael O'Riordan. Do Guidelines Make a Difference? SCCT Session Probes Impact and Equity. August 04, 2023

[2] Tong ST, Sabo RT, Hochheimer CJ, et al. Uptake of Statin Guidelines to Prevent and Treat Cardiovascular Disease. J Am Board Fam Med. 2021;34(1):113-122.

[3] Skinner JS, Smeeth L, Kendall JM, et al. Chest Pain Guideline Development Group. NICE guidance. Chest pain of recent onset: assessment and diagnosis of recent onset chest pain or discomfort of suspected cardiac origin. Heart. 2010;96(12):974-978

[4] Weir-McCall JR, Williams MC, Shah ASV, et al. National Trends in Coronary Artery Disease Imaging: Associations With Health Care Outcomes and Costs. JACC Cardiovasc Imaging. 2023;16(5):659-671.

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