急性冠脉综合征（ACS）表现出多样症状，从无明显症状到典型的胸闷胸痛，甚至涵盖严重的疾病如心源性休克或严重心律失常。通过综合考虑症状、体征、心电图以及高敏肌钙蛋白的短时变化（采用0小时/1小时或0小时/2小时策略），可以对怀疑为ACS的患者进行诊断、分级和风险评估。新的指南特别强调根据初次诊断时的12导联心电图特征，快速将可疑的ACS患者分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非-ST段抬高型ACS（NSTE-ACS），以便引导相应的治疗路径。对于大多数STEMI患者，心肌损伤是不可避免的，因此紧急进行再灌注治疗是必要的。然而，对于NSTE-ACS患者，心肌是否受损或坏死将极大影响其预后。对于无心肌损伤或坏死的患者，强化抗血小板治疗或侵入性治疗的获益较小。因此，针对NSTE-ACS患者应进行风险分层，以区分高、中、低风险的患者，以制定个体化的治疗计划。这一部分与之前的《2020》指南基本保持一致。然而，目前的证据并未支持无创影像检查如CCTA在敏感性方面超越高敏肌钙蛋白检测的观点。相反，这些无创影像检查可能会导致患者住院时间的延长以及医疗成本的增加。尽管如此，鉴于CCTA在阴性预测值方面具备相当高的准确性，新的指南依然承认了其在筛查那些心电图和高敏肌钙蛋白检测未能明确诊断的可疑ACS患者时的应用价值。

图1.ACS的诊断，分诊策略

急性冠脉综合征（ACS）的发生与血栓形成密切相关，因此抗血栓治疗成为ACS治疗的不可或缺的核心环节。根据最新指南，推荐将阿司匹林与强效P2Y12受体抑制剂（如普拉格雷、替格瑞洛）联合应用，作为ACS患者的标准抗血栓方案，而普拉格雷被赋予优先考虑的地位。然而，鉴于普拉格雷尚未在国内市场获批，因此在国内，建议采用阿司匹林联合替格瑞洛作为首选方案。对于未接受再灌注治疗的老年ACS患者，氯吡格雷与阿司匹林的双重抗血小板治疗方案展现出明显的临床益处。

新版指南在延续了先前《2020》指南的基础上，对于那些不了解冠脉解剖结构且计划进行早期介入治疗的非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）患者，仍然保持不推荐常规P2Y12受体抑制剂预处理的建议。与此同时，新指南还引入一个新观点，即在STEMI患者中，可以考虑使用P2Y12受体抑制剂进行预处理。然而，需要注意的是，来自ATLANTIC研究和SWEDEHEART研究的结果表明，在首次经皮冠状动脉介入（PPCI）前预处理替格瑞洛并未能够显著改善缺血结局。基于这些研究结果，新指南建议在所有ACS患者接受PCI前，特别是在尚未进行P2Y12受体抑制剂预处理的情况下，应考虑给予负荷量的策略。

在PCI后，持续服用12个月的双抗血小板治疗（DAPT）仍然是ACS患者的标准抗血栓方案。然而，抗血栓治疗的持续时间必须充分平衡出血风险和缺血事件风险。为了减少潜在的出血风险，可以考虑采用缩短DAPT持续时间的方法，或者采用P2Y12受体拮抗剂降阶梯策略，即从强效拮抗剂转换为氯吡格雷。新版指南首次提出，在不存在高度缺血风险的ACS患者中，如在接受DAPT治疗3-6个月后没有出现不良事件，可以考虑转换为单一抗血小板治疗（SAPT）。对于高出血风险（HBR）的ACS患者，可以在DAPT治疗后1个月转换为SAPT。然而，新指南不建议在ACS发生后的30天内采用降阶梯DAPT方案。此外，新指南释放出P2Y12受体拮抗剂在ACS治疗中地位逐渐增强的信号。在缩短DAPT持续时间的方案中，优先选择P2Y12受体拮抗剂作为单药抗血小板治疗。在标准长期抗血小板治疗中，同样提出了可以考虑使用P2Y12受体拮抗剂替代阿司匹林的建议。

图2. 抗血小板替代策略的选择

侵入性治疗对于时间的敏感性十分重要，在决定进行冠状动脉介入治疗（PCI）的时机时，新指南综合了《2017》和《2020》指南的建议。对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和极高危非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTEMI）患者，推荐在入院后立即进行侵入性治疗。对于高危NSTE-ACS患者，如果满足以下至少一条风险条件，应考虑在早期（24小时内）进行侵入性治疗：1. 通过ESC高敏肌钙蛋白算法确诊NSTEMI；2. 心电图显示ST-T动态变化；3. 暂时性ST抬高；4. GRACE风险评分高于140。对于没有极高危/高危特征且对NSTE-ACS怀疑较低的患者，在适当的缺血测试或冠状动脉计算机断层成像（CCTA）检测到阻塞性冠脉病变后，也推荐选择性侵入性治疗。这类患者应按照欧洲心脏病学会（ESC）慢性冠脉综合征管理指南进行管理。

图3.侵入性策略的时机选择

新指南在血管介入治疗方面进行了进一步的细化。新版指南强调了早期血运重建对ACS患者的益处。《2020》指南更新了多支病变的NSTE-ACS患者介入策略推荐无心源性休克的多支病变的NSTE-ACS患者在首次PCI以及首次住院期间进行完全性血运重建。在此基础上，新指南为复杂多血管病变的ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者提供了新的治疗建议。对于血流动力学稳定的复杂多血管病变STEMI患者，首次PCI时应同时考虑非梗死相关动脉（non-IRA）的血运重建。对于血流动力学不稳定的患者则建议优先处理主要病变，考虑择期实现完全血运重建。这些指南的细化为临床实践提供了更明确的指导。介入技术方面血管内成像技术已经明确地被确认为指导和优化PCI过程的有力工具。对于ACS患者，使用血管内超声（IVUS）进行指导的支持证据通常源自于对全体患者试验的亚组分析。已有的随机试验的荟萃分析证实，IVUS指导可以显著降低主要不良心血管事件（MACE）的发生率。尽管目前尚缺乏确凿的大规模、多国家的试验，新版指南仍引入了血管腔内影像技术在PCI中的指导应用，尤其是在病变不明确的患者中。此外，新版指南新增了对于自发性冠状动脉夹层的患者，仅在存在临床症状、持续心肌缺血表现、大面积的心肌潜在危险区以及前向血流受损的情况下，才推荐进行PCI。

新版指南对左心室血栓的检查建议进行了更新。在急性心肌梗死后，左心室血栓的发生率因治疗手段的进步而下降，但仍然相对常见，尤其是在前壁STEMI的患者中。超声心动图是诊断左心室血栓的首选影像学方法，然而，当常规超声心动图无法清晰显示心尖区域时，新指南建议考虑使用对比剂超声心动图以提高图像质量。心脏磁共振（CMR）被视为诊断的金标准。最近的CMR数据显示，在所有STEMI患者中，左心室血栓的检出率高达6.3%，而在前壁STEMI患者中更高达12.2%。这表明超声心动图可能低估了左心室血栓的发生率。对于超声心动图图像不清或高风险的左心室血栓患者，新指南建议进行CMR检查。此外，选择图像检查的时机也具有重要意义。有数据显示，许多左心室血栓可能会在患者出院后发生，因此在高风险患者中进行出院后2周的延迟图像检查可能具有潜在的价值。

目前，与合并恶性肿瘤的急性冠脉综合症（ACS）患者的比例正在逐渐增加。从理论上讲，癌症病史的患者应该与其他ACS患者一样接受治疗，然而，管理合并恶性肿瘤的ACS患者往往面临巨大挑战。这些患者通常患有多种共病，冠脉病变更为严重，并且可能伴随有血液学和凝血方面的异常。根据ARC-HBR标准，过去12个月内新诊断的恶性肿瘤患者被认为具有高出血风险。新版指南新增了专门针对合并肿瘤的ACS患者管理的章节，填补了这一领域的知识空白。

在诊断方面，合并癌症患者中的ACS诊断应遵循与无癌症患者相同的原则。在抗血栓治疗方面，鉴于癌症患者具有较高的出血风险，应优先考虑P2Y12抑制剂氯吡格雷而非阿司匹林，然而还需要注意药物之间的CYP450相关药物相互作用。在侵入性治疗方面，新指南建议，只要患者预期存活时间超过6个月；或者患者在不稳定状态下，无论其预后如何，仍然推荐进行侵入性治疗（包括需要行DES的PCI）。然而，在癌症晚期或者预期寿命不足6个月的患者中，侵入性治疗并未被证明与保守策略相比，在降低死亡率方面具有明显优势，因此在这些患者中，应当优先考虑保守治疗。当冠状动脉解剖学不适合行PCI时，应在经过多学科团队讨论，并且患者的预后生存超过12个月的情况下，可以考虑进行CABG术

需要注意的是某些抗肿瘤治疗可能会引发心脏毒性效应，从而导致ACS。在此情况下，应停用与血栓形成和心肌梗死相关的任何癌症药物，然后经过多学科讨论评估可能的替代抗癌方案。对于与ACS无关的抗癌治疗，可在血管重建（如有需要）完成后，患者基本情况稳定且不存在明显并发症的条件下，重新开始原抗癌治疗方案。

新版指南首次引入了以患者为中心的护理策略，推荐采用基于证据的临床决策以及以患者为中心的护理方法。新指南强调临床决策的制定应充分尊重患者的个体偏好、需求和价值观。这种以患者为中心的护理模式，扎根于伦理价值观，着眼于患者身体、心理和情感需求，以求最大程度改善ACS后的疗效和生活质量。将患者视为平等的合作伙伴有助于提升其在医疗管理中的参与度。