2023年7月27日，空军军医大学西京医院陶凌主任、李飞主任团队，使用TaurusElite经导管主动脉瓣系统，成功对一名造影剂过敏的重度主动脉瓣狭窄患者，成功实施了无造影剂下TAVR手术，手术过程顺利，瓣膜植入后位置适中，形态良好，无明显瓣周漏，患者血流动力学改善显著，手术过程仅60分钟。此次手术的开展，标志着西京医院心内科陶凌主任、李飞主任手术团队，在无造影剂TAVR手术方面，迈向了新的里程，为未来TAVR手术流程的简化提供了新的方向，无法耐受造影剂的AS患者，带来更多的希望。
需要行TAVR手术的患者人群中，存在部分患者对碘基造影剂过敏或重度肾衰竭，给术前CT甚至术中DSA血管造影带来了很大限制。国内外对此类患者行TAVR的研究较少，我院近期为一例造影剂过敏患者实施TAVR，并对此类病例总结以下经验。
既往研究回顾
TAVR术中无造影剂的患者通常合并重度肾衰竭，意大利玛丽亚塞西莉亚医院2018年发表的单中心20例患者研究，入组严重肾功能不全患者（GFR≤30ml/min），均采用零造影剂的手术策略，两名患者在住院期间死亡（1例为INR不稳定所致非静脉曲张性消化道出血；1例为已知COPD所致呼吸衰竭）；无严重血管并发症发生。1例患者术中左室流出道导丝穿孔致急性心包填塞，成功心包引流而未影响零造影剂TAVR的实施；3例（15%）于出院前接受了永久性起搏器植入；术后48小时内或出院时无一例发生急性肾损伤。虽然样本量较小，但这一数据表明零造影剂TAVR应用于严重CKD患者是可行的，并且可以认为是一种避免TAVR术后急性肾损伤的有效策略。
2022年，有报道一例对碘基造影剂过敏患者使用钆布醇（Gadobutrol）作为造影剂进行TAVR的个案报道。手术顺利完成。
患者信息
此次实施手术的是一名71岁男性患者，因“劳累后胸闷1年，加重半年”收治入院。术前超声心动图提示主动脉瓣重度狭窄并钙化，主动脉硬化。Vmax 5.04m/s，PGmean 69mmhg，LVEF 53%，病人既往CAG术后出现过敏，此次TAVR筛查后出现严重造影剂过敏，全身皮疹，呼吸困难，考虑再次造影剂发生过敏性休克的风险极高。
主动脉根部评估
TYPE0型二叶瓣，左右冠脉异窦。
主动脉瓣瓣环周长82.0mm，周长径26.1mm，LVOT 周长81.0mm，周长径25.8mm，LVOT变化趋势呈直筒型。
SOV周长118.2mm，长径41.8mm，短径31.0mm，STJ周长98.9mm，周长径31.5mm。
瓣上40mm升主动脉周长径36.1mm，升主最宽处周长径42.8mm。
HU850=385 mm³，HU462=952 mm³。
中重度钙化，钙化从两窦瓣叶延伸至瓣叶附着缘，呈条状钙化分布,大弯侧窦底可见钙化。
左冠高度20.7mm，瓣叶＜窦底至左冠开口下缘；右冠高度21.6mm，瓣叶＜窦底至右冠开口下缘。
结合TYPE0型二叶瓣，瓦氏窦及STJ内径适中，预估左右冠脉风险可控。
舒张期影像测量：左室左右径36.0mm，左室前后径42.6mm。结合超声，综合预估患者左室偏小，心肌偏厚。
受条状钙化及二叶瓣影响，瓣上6mm至10mm限制严重，考虑Downsize策略，选择TaurusElite AV26瓣膜，可能少量瓣周漏可能。
主动脉弓弓距弓角尚可，弓部走形扭曲，瓣环水平夹角46°，结合TYPE0二叶瓣分布及条状钙化，预计snare辅助下过弓跨瓣。
血管外周及入路评估
外周入路内径尚可，左侧髂外动脉至降主动脉少量钙化，两侧髂外动脉S形迂曲，两侧股动脉分叉均位于股骨头下缘以下，内径适中，右侧穿刺点附近无钙化，穿刺穿刺点内壁提示钙化。
手术过程
全麻后超声引导下进行穿刺，手术过程中右侧主入路，左侧辅助入路，使用20F Gore大鞘建立通路，使用AL1+直头导丝在双窦展开位（LAO30 CRA25）下顺利跨瓣，超声判断无瓣叶穿孔，考虑瓣上限制结构较重，使用20mm球囊，在Lunderquist支撑下进行预扩，球囊腰征逐渐消失，后TaurusElite AV26瓣膜在snare辅助过弓跨瓣，由于大弯侧窦底存在钙化，猪尾无法到窦底，决定参考钙化，基本0位定位，用猪尾导管判断瓣膜位移趋势，瓣膜释放到工作位后，DSA可见大弯侧深度约2mm，超声判断瓣膜深度适中，对二尖瓣无影响，于是进行释放，释放后可见瓣膜明显腰征，于是22mm球囊进行后扩，瓣膜形态改善明显，猪尾测压3mmHg，即刻超声心动图评估显示瓣膜位置良好，无中心性返流，无明显瓣周漏，患者血流动力学指标良好，于是决定结束手术。
起始超声影像
术前短轴
术前长轴
大鞘置入及导丝跨瓣
右侧入路穿刺
导丝跨瓣
超声下导丝导管跨瓣
TEE下AL1跨瓣
球囊预扩及瓣膜初始定位
20mm球囊预扩
瓣膜初始定位
超声指引下瓣膜定位
DSA下瓣膜展开及释放
瓣膜工作位评估
瓣膜完全释放
超声下瓣膜工作位深度评估
瓣膜工作位植入深度评估，二叶瓣右窦底部钙化存在导致猪尾无法插到窦底。
无冠植入深度高估，红圈所示为猪尾导管“=”字征。
超声下瓣膜释放
瓣膜释放过程，箭头所指可见瓣膜花冠弹出。
DSA下瓣膜后扩张
22mm球囊后扩
瓣膜最终形态
超声下瓣膜后扩张
最终超声评估血流动力学
瓣膜深度适中，形态良好，微-少量瓣周漏。
专家寄语
李飞教授
空军军医大学第一附属医院
（西京医院）
随着TAVR越来越普及，临床上也越来越常见各种疑难病例，本例患者在术前发生了严重的造影剂过敏反应，这使得我们不得不考虑在零造影剂使用的条件下，完成一例颇有难度的TAVR手术。既往零造影剂使用的TAVR手术鲜有报道，通过这一例手术，我们总结了一些应用经验，希望能对TAVR流程的优化给出一些经验建议，尤其对严重肾功不全或者造影剂过敏人群，零造影剂手术会大有裨益。CT评估仍然是TAVR手术评估的金标准，但这一类人群可能会缺少CT精细化评估的机会，这要求我们TAVR团队要拥有包含经验丰富的超声医生在内的强大MDT团队，术中以超声手段来评估导丝导管、瓣膜的位置非常关键，同时辅以透视下有鲜明特征的钙化团块作为指示，充分利用多模态影像完成手术。再者我们要特别关注入路血管方面的问题，因为缺乏术前CT以及术中造影的指示，血管的情况我们不得而知，所以术中要基于超声评估、血流动力学指标监测、应用柔顺性好内径小的系统等多个维度，防范并发症发生。
科室简介
心脏内科成立于1957年。1981年被批准为全国首批硕士学位授权点；1993年被批准为博士学位授权点；1994年被国务院授权成为临床医学博士后流动站组成学科；1996年被批准为国家介入性心脏病学培训中心，同年成为亚洲急救中心，国际救援中心指定抢救小组成员单位；1997年成为国家“211工程”重点建设学科；2001年被确定为世界健康基金会冠心病诊疗培训中心；2005年被确定为国家卫生部心血管疾病介入治疗培训中心。
经过50年的建设和发展，本学科目前已经成为国内最大的心血管疾病诊治中心之一。2006年学科新建成13,000m²的心血管病专科医院和900m²专科实验室，展开床位317张，其中重症监护病床35张。年门急诊量7万人次以上，收容1万余人次，年完成各种心血管疾病介入手术8,000余例，成为集影像诊断、药物治疗和介入治疗为一体的心血管病医、教、研中心。
心脏内科在冠心病介入治疗、快速心律失常射频消融治疗和先天性心脏病介入治疗等方面形成显著的医疗特色。学科于1985 年开展了我国首例冠状动脉介入治疗（PTCA），开创了我国冠心病介入治疗的先河，并推动了我国冠心病介入治疗的发展，目前学科已完成冠心病介入治疗20,000例以上，年PTCA总数超过2,600例，位居全国前三名；在快速心律失常尤其是房颤治疗方面，本学科是国内最早开展导管射频消融治疗的单位之一，现年射频手术量达1,500例，处于国内领先地位；在先心病方面，学科在国际上首次提出并应用经胸超声心动图指导房间隔缺损和室间隔缺损介入治疗，并研制了国产封堵器，降低了治疗费用，目前完成先心病介入治疗例数位居全国第一。本学科已成为国内综合医院中特色突出、优势明显、设备最好、规模最大、具有国内外影响的心血管病中心。
参考文献：
[1]Castriota F, NerlaR, Micari A, Squeri A, Cremonesi A. Contrast-Zero Transcatheter Aortic ValveReplacement for Patients With Severe Renal Dysfunction: A Single-CenterExperience. JACC Cardiovasc Interv. 2018 Apr 23;11(8):820-822.
[2]Cardiovasc Revasc Med. 2022 Jul;40S:123-125.