图1 CTO-PCI入路部位选择和管理建议

注：VCD表示血管封堵器 *疑似鞘-动脉不匹配、已知桡动脉闭塞、严重痉挛或解剖变异、既往桡动脉透析分流。‡7F用于桡动脉或股动脉，8F（如果需要）（仅用于股动脉入路）。§5F或6F，取决于术者偏好

穿刺部位选择

桡动脉与股动脉入路

在过去30年间，桡动脉已成为PCI的标准穿刺点。桡动脉入路不仅大出血和血管并发症发生率较低，高风险急性冠脉综合征（ACS）患者死亡率也较低。因此，最新的ESC/EACTS和ACC/AHA冠脉血运重建指南均将桡动脉入路作为ACS患者接受PCI治疗的标准入路（Ia类指征）。然而，与标准PCI相比，经股动脉入路仍常用于CTO-PCI。关于CTO-PCI经桡动脉入路与经股动脉入路之间的结局比较证据有限。在一个大型的单中心注册中心中，在CTO-PCI中，经股动脉入路和经桡动脉入路的穿刺成功率相当，而经桡动脉入路穿刺点并发症相对较少。然而，经桡动脉入路在复杂病例中手术成功率会降低，使用≤7F指引导管与经桡动脉入路 CTO-PCI失败独立相关。一项对>10000名患者的荟萃分析显示，穿刺成功率相当（经桡动脉入路为78.7%，经股动脉入路为78.5%），而经桡动脉入路的入路部位并发症明显较低。基于这些研究结果，大多数CTO患者应首选7F （薄壁鞘管）指引导管，经桡动脉入路进行CTO-PCI。

尺动脉入路

与桡动脉相比，尺动脉临床应用的频率要低得多。尺动脉的位置往往比桡动脉更深，这使得穿刺、压迫和止血均更加富有挑战性。meta分析结果显示，经尺动脉入路的安全性和有效性与经桡动脉入路相似。有研究观察到，当同侧桡动脉鞘管插入失败时，尺动脉穿刺的成功率很高。尽管理论上尺动脉应该能够容纳大口径鞘管，但并无证据支持CTO-PCI的大口径尺动脉穿刺成功率。尺动脉在解剖学上是起源于肱动脉的主要分支，桡动脉则为侧支。与尺动脉相比，这导致桡动脉解剖变异的频率增加。因此，在已知桡动脉解剖变异，经桡动脉入路困难的情况下，可以考虑经尺动脉穿刺入路。尽管肱动脉也可以用作替代入路部位，但由于止血困难、出血风险和上肢缺血风险，临床上并不常用。

双动脉入路

在大型CTO-PCI登记研究中，CTO-PCI中双动脉入路的应用率在70%到80%之间。不使用第二个动脉穿刺点的原因可能是术者间缺乏合作或采用不同的治疗策略。当应用双动脉入路时，主要使用大口径桡动脉和大口径股动脉入路。有些患者可能不适合使用大口径经桡动脉入路，例如，既往将桡动脉用于冠状动脉旁路移植、用于血液透析的动静脉分流、桡动脉闭塞、小口径桡动脉、严重桡动脉痉挛或桡动脉解剖变异等。在COLOR研究中，只有21%的CTO患者和30%的FORT CTO研究中使用了双侧桡动脉入路。既往的研究证据表明，双动脉入路的手术成功率与单动脉入路相当。此外，双动脉入路能够降低手术时间、减少辐射暴露并减少住院时间。因此，在特定情况下，应考虑在CTO-PCI中使用双动脉入路。

经股动脉入路优化

当需要经股动脉入路时，需要考虑几个重要方面。在合适的位置穿刺股动脉是至关重要的。理想的穿刺部位在股骨头前部，股总动脉分叉的近端和腹壁下动脉下缘的远端（图2）。低穿刺位点与假性动脉瘤或动静脉瘘的风险增加有关。当在股动脉分叉以下进行手动压迫时，效果较差，因此血管瘘形成的风险有所增加。此外，股浅动脉和股深动脉的直径通常小于股总动脉，这也限制了血管封堵器的使用。不建议在直径<5 mm的血管中使用Angioseal 血管封堵器（泰尔茂）。高穿刺位点会增加潜在致命并发症（即腹膜后血肿）的风险，并也会阻碍手动压迫效果。超声和显微镜引导可提高在最佳穿刺部位的准确性。

图2 股动脉入路的最佳穿刺部位

注：CFA：股总动脉；EIA，髂外动脉；IEA，腹壁下动脉；PFA，股深动脉；SFA, 股浅动脉。

超声引导

血管超声探头可用于显示股总动脉在短轴和长轴上的走行和分叉（图3），从而在正确的穿刺高度选择最佳的无钙化区域。尽管超声引导已被广泛接受并用于中心静脉通路，但超声引导下股动脉穿刺并不常见。荟萃分析证实，超声引导的经股动脉入路能够减少穿刺部位并发症，但并未显著减少主要出血事件。UNIVERSAL研究结果则发现。超声引导穿刺可减少误穿入静脉的次数较少，且第一次穿刺成功率较高。但对于≥7F导管穿刺的亚组分析结果显示，超声引导穿刺并未表现出临床益处。然而，该亚组样本量较小（只有19%患者为≥7F入路）。目前尚无超声引导下大口径复杂PCI治疗的临床数据。正在进行的ULTRACOLOR研究（NCT04837404）将为超声引导的经股动脉入路在复杂冠状动脉病变（包括CTO）PCI患者中的应用提供更多证据。

图3 股动脉穿刺过程中的垂直超声图像

注：导丝在所需位置进入股总动脉的长轴（左）和短轴（右）视图 *导丝穿过股总动脉分叉附近的顶端进入。†股总动脉分叉 ‡股总动脉 §位于股总动脉后壁的钙化斑块

微穿刺技术

股动脉穿刺最常用18G（外径1.27mm）穿刺针。微穿刺技术采用较小的针头（21G；外径0.81mm）穿刺股动脉，然后引入4F鞘管。随后进行造影以评估穿刺部位。在4F鞘管更换为常规6F或7F鞘管之前，如果穿刺点部位较高或较低，则再次进行穿刺。该技术可降低穿刺部位并发症的风险，特别是对于大口径鞘管。一项回顾性观察性研究显示，与标准18G针组相比，微穿刺针组腹膜后血肿更多，随后的一项研究显示，使用微穿刺技术的入路部位血肿较少。然而，另一项回顾性队列研究显示，与标准入路技术相比，微穿刺技术并没有减少穿刺点并发症。正在进行的REBRTH研究（NCT04077762）随机对标准穿刺或微穿刺针进行股动脉穿刺的患者进行比较，将进一步明确微穿刺针在股动脉穿刺中的应用。

经桡动脉入路优化

超声引导

经桡动脉入路的超声引导并不常见。根据第二次经桡动脉入路调查，在超过50%的病例中，只有4.4%的手术人员使用超声进行引导。在COLOR研究中，6.7%的病例使用超声引导治疗复杂PCI中的大口径经桡动脉入路。RAUST研究将698名患者随机分为触诊引导或超声引导下的桡动脉穿刺。超声引导的经桡动脉入路能够减少穿刺时间和过渡到经股动脉入路的比例，并增加第一次穿刺成功率，但并发症的发生率是相似的。最近有报道称，在大口径介入治疗前对桡动脉进行超声评估可以确保桡动脉直径足够容纳大口径鞘管，而不会出现痉挛或增加桡动脉闭塞风险。但尚缺乏超声引导的大口径经桡动脉入路在CTO-PCI中的具体证据。

鞘管与导管尺寸

大口径鞘管和指引导管通常用于CTO-PCI，因为CTO病变对支撑力，扩张和设备兼容性的需求更高。值得注意的是，不同企业的导管内径可能有所不同。例如，Vista Britetip（康蒂斯）7F指引导管的内径为0.078′′（1.91 mm），与Launcher 7F（美敦力）指引导管（内径为0.081′′或1.96 mm）相比，内径小0.003′′。导引延长导管的内径也有一些不同；例如，Telescope（美敦力）和Guideliner（Teleflex）7F导引延长导管的内径均为0.064′′（1.57 mm），Guidezilla （波士顿科学）7F导向延长导管内径为0.067′′（1.64 mm），liqID （Seigla Medical）7F导向延长导管内径为0.071′′（1.74 mm）。对于主要穿刺部位（CTO血管），通常建议使用7F指引导管，因为其能够增加手术成功率。8F指引导管可以提供更多的支撑力和兼容性，在少数情况下是必需的。例如当需要应用2个微导管和IVUS导管时。第二个血管入路的鞘管和指引导管的尺寸选择取决于CTO病变的逆向技术是否可行。对于仅需要对远端靶病变进行造影时，6F或甚至5F指引导管就足够了。当尝试逆向技术时，至少应使用6F指引导管来容纳一些辅助设备。7F导管可在需要同时使用多个设备时提供增效。

桡动脉鞘小型化的重要性

标准7F桡动脉鞘的外径为2.97至3.19mm，这在很大一部分患者中超过了桡动脉的直径。这种鞘与动脉的不匹配可能会导致桡动脉损伤并出现桡动脉闭塞。因此，增加导管鞘尺寸与桡动脉闭塞的风险增加有关，7F桡动脉穿刺已被确定为桡动脉闭塞的预测因素。因此，已经研究出了几种策略来促进CTO-PCI的大口径入路的实施，如无鞘和薄壁鞘技术。

无鞘技术

无鞘指引导管是在不需要鞘管的情况下将球囊引入。目前有几种无鞘系统及其相应的特性。Eaucath指引导管（Asahi）有6.5F、7.5F和8.5F外径（分别为6F、7F和8F内径）。Railway无鞘指引导管（Cordis）使用了一种方法，使术者能够使用5F、6F或7F任何一种型号的导管。值得注意的是，Eaucath无鞘指引导管比标准指引导管更硬，这可能会影响到指引导管的操作并增加冠状动脉口夹层的风险。此外，高亲水性涂层也可能影响到支撑力。尽管无鞘技术已成功应用于复杂的分叉病变和需要旋磨的严重钙化血管，但其在CTO-PCI中的应用研究有限。

薄壁鞘

减小大口径经桡动脉入路外径的另一种技术是使用薄壁鞘；例如，Rainshell（Cordis）、Prelude Ideal（Merit Medical）或Glideheath Slender（Terumo Corporation）。7F Glidesheath鞘是首款商用的7F薄壁鞘，内径为2.46 mm，与任何7F指引导管兼容，外径减小为2.79 mm。7F Rainshell鞘和Prelude Ideal的外径大致相同（分别为2.80和2.77 mm）。这种减少鞘外径的方式扩大了经桡动脉入路在CTO-PCI中的潜在应用，同时减少了入路部位并发症和桡动脉痉挛的发生。COLOR研究证明了7F Glidesheath Slinder在复杂PCI（包括CTO）中的可行性和安全性。目前仍缺乏大口径无鞘管和薄壁鞘管入路之间的随机实验比较。在一项对1108名ACS患者的倾向匹配分析中，与7.5F Eaucath无鞘技术相比，7F Glidesheath薄壁鞘的桡动脉闭塞发生率更低。仍需要进行随机研究，以比较薄壁鞘与无鞘技术用于CTO-PCI的安全性和有效性；然而，两种技术的具体经验和灵活性可能也同样重要。

动脉止血

桡动脉止血

预防桡动脉闭塞是桡动脉止血的重要挑战。一份国际共识文件对桡动脉止血的可用证据和最佳实践进行了广泛审查，提出了一系列预防桡动脉闭塞的专家建议，在止血过程中应避免桡动脉完全闭塞（图4）并缩短止血时间（<120分钟）。特别是对于大口径桡动脉入路，目前没有任何研究评估止血的效果。鞘管尺寸的增加和鞘管动脉不匹配的风险增加有关，至使桡动脉闭塞的风险高达19%。因此，大口径桡动脉穿刺后的“开放性”止血（止血时保留桡动脉前向血流）方案是合理的，应进一步提倡。

图4 非闭塞性止血方案示意图说明 

注：HD，止血器；RA，桡动脉；UA，尺动脉

股动脉止血

对于股动脉入路，止血可以通过三种不同的方式实现：手动压迫、机械压迫和使用血管封堵器。一些血管封堵器可以促进止血和患者术后的早期活动。大多数血管封堵器都是基于胶原蛋白塞、缝合线或镍钛诺夹子。在ACS患者中，血管封堵器的使用能降低大出血的发生率。然而，血管封堵器安置失败与穿刺部位并发症的风险增加有关（3%的发生率）。目前还没有研究评估血管封堵器针对大口径经股动脉入路的安全性和有效性，目前的冠脉血运重建指南中也没有关于使用血管封堵器的建议。

机械循环支持

经皮机械循环支持在复杂的高危指征手术中可能发挥重要作用。机械循环支持装置可提高这些手术的安全性，并用于约4%的CTO-PCI。常用的全皮机械循环支持设备有Impella CP（Abiomed）、主动脉内球囊反搏（IABP）、体外生命支持、iVAC 2L（PulseCath）和TandemHeart（CardiacAssist）。Impella CP系统的一个特殊优势是可通过止血阀插入7F指引导管即可，因此省去了CTO-PCI中另一个（大口径）穿刺部位的需要。IABP需要与CTO-PCI（7F或8F）相似的鞘管。其他机械循环支撑装置则需要更大的鞘管直径：例如，Impella需要的鞘管范围从2.5L的13F发展到5.5L的23F， iVAC 2L则需要18F鞘管，TandemHeart 需要15F至19F的鞘管。在这些情况下，建议使用超声引导进行穿刺，并通过专用血管封堵器或手术闭合穿刺部位血管。最常用的血管封堵器包括基于缝合线的ProGlide（雅培）和基于栓塞的Manta（Teleflex）。ProGlide和Manta在经股动脉TAVR人群中均也被证明是安全有效的。目前仍缺乏ProGlide和Manta在需要机械循环支持的高危CTO患者中的科学证据。

未来展望

远端桡动脉入路

近年来，远端桡动脉入路已成为传统（近端）桡动脉入路冠脉造影和PCI的有效替代方案。与接受传统桡动脉入路的患者相比，接受远端桡动脉入路患者的桡动脉闭塞发生率明显较低。DISCO RADIAL研究（冠脉造影和PCI远端与常规桡动脉入路比较）显示，远端桡动脉入路与传统近端经桡动脉入路之间的桡动脉闭塞发生率之间没有显著差异。尽管与近端桡动脉相比，远端桡动脉的直径略小，但它仍然可以用作CTO-PCI的大口径穿刺部位，特别是在使用薄壁鞘或无鞘技术情况下。PROGRESS-CTO队列研究结果表明，远端桡动脉入路的穿刺部位并发症发生率相对较低。远端桡动脉入路可以被认为是一种很有前景的替代方案，并且已经在一些经验丰富的CTO-PCI中心常规进行。DISCO COM-PLEX研究（NCT05490238）将使用7F Glidesheath 薄壁鞘将需要大口径复杂PCI的患者随机分为近端或远端桡动脉入路进行比较。阻碍更广泛使用远端桡动脉入路的一个重要原因是，这项具有技术挑战性的穿刺入路需要更高水平的手术专业知识。此外，当采用远端桡动脉入路时，导管有时可能会相对较短。对于身材高大、上肢血管高度弯曲的患者，以及需要通过旁路血管移植物或侧支血管进行逆向CTO-PCI的患者，情况尤其如此。