最近出版的2023年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）慢性冠状动脉疾病（CCD）指南包含了关于冠状动脉疾病许多方面的重要章节。美国胸外科医师协会（STS）/美国胸外科协会（AATS）的专家表示，就像2021年ACC/AHA/心血管造影和介入学会（SCAI）冠脉血运重建指南一样，2023年CCD指南错过了将治疗建议与现有最佳证据结合起来的机会。AATS 和 STS 起初都被邀请参与起草 2023 年CCD指南，但 AATS 代表 Bakaeen 教授指出，由 29 名成员组成的专家委员会中只有两名外科医生。
CABG在CAD中的治疗推荐级别降级
2021年ACC/AHA/SCAI冠脉血运重建指南将EF值轻度减低患者CABG治疗从I级降为IIa级，将EF值正常患者CABG治疗从I级降为IIb级。而这些降级并非基于随机数据或可靠的科学依据，引起了国际上部分心外科专家的批评和反对。最近的研究已经证明，随机接受CABG的患者比药物治疗具有更大的生存优势。此外，在复杂三支血管病变CAD患者中，无论左心室功能如何，CABG均比经皮冠状动脉介入治疗（PCI）具有显著的生存优势，2021年和2023年指南均建议CABG更优于PCI。因此，既然CABG在预期生存率方面优于PCI，如果CABG相比药物治疗的有效性值得怀疑（IIb级），是不是意味着PCI是有害的？这种矛盾背离了医学研究所提出的《Guidelines We Can Trust（我们可以信任的指南）》的重要支柱——准确性和清晰度。
ISCHEMIA研究是否真正能代表接受CABG的复杂冠脉病变患者
在2021年指南的综合证据中，写作委员会对一些研究给予更多的重视，而以发表日期为由忽视了其他一些研究结果。2021年和2023年指南中一个明显的错误观点是：在ISCHEMIA研究中，患者是随机接受CABG或药物治疗的。事实上，ISCHEMIA研究并没有任何一名患者是真正被随机分组接受CABG或最佳药物治疗。更准确地来说，患者是被随机分为初始侵入性治疗（PCI或CABG）和初始保守性治疗，随机化发生在冠状动脉造影的上游，因此，血运重建和非血运重建患者之间的所有比较都是观察性的，并且很容易因适应症而混淆。这代表了一种选择性偏倚，即根据疾病的严重程度和预后进行分配治疗。因为，现实情况是大多数患者会接受 PCI治疗。
在比较治疗方式时，证据评估的另一个重要原则是评估研究人群与常规接受检查治疗的患者群体的相似程度。ISCHEMIA研究的患者群体并不能完全代表当前临床上真正接受CABG的患者。根据STS数据库，当前接受CABG治疗的人群糖尿病患者更多，且其患外周/脑血管疾病或心力衰竭的比例是ISCHEMIA研究中的2-4倍。此外，ISCHEMIA研究中只有36.2%的患者患有≥50%的左前降支（LAD）近端病变，这也与临床上真正接受CABG的患者群体区别明显。尽管如此，ISCHEMIA研究却被认为是2021年指南撰写委员会选择降级CABG的证据基石，指南用推断性、间接性和不适当应用的信息取代了真正有意义的、直接的和相关的证据。《2023年CCD指南》在阐述其建议时延续了对ISCHEMIA研究的这种误解，并过度扩展了其适用性。
其他严重影响2021年和2023年指南的误解证据是对14项随机对照研究的荟萃分析，其中也包括ISCHEMIA研究。该荟萃分析比较了稳定性CAD患者的初始药物治疗与常规血运重建之间的作用。但其中有一半的研究并不包括CABG组，总体而言，只有16%的血运重建手术是CABG。尽管CABG和PCI治疗是不同的血管再通治疗，具有不同的适应症和结果，但它们却被汇集在一起，并与药物治疗进行比较。此外，在这项荟萃分析中，满足严重（≥70%狭窄）三支血管病变CAD指南定义的患者很少。总之，该荟萃分析提供的证据不应该被用于改变CABG的推荐级别。
图 部分随机对照研究中CABG与最佳药物治疗、PCI与CABG以及PCI与最佳药物治疗的死亡率比较
未来仍需继续探究CABG与传统药物治疗复杂冠脉病变患者的优劣性
2023年CCD指南本应通过关注最新医学证据来纠正错误，它应该描述已发表证据的局限性，包括最近缺乏直接比较CABG和药物治疗的研究。此外，它应该考虑相对一致的证据，证明在三支血管病变的CAD患者中，CABG比PCI具有生存优势，从而提供强有力的间接支持，即CABG也可能比药物治疗具有生存优势。但指南委员会忽略了这一点。
ACC/AHA指南编写手册中规定，在发生冲突的情况下，基于疾病的指南优先于基于流程的指南。然而，与该原则相反，为了避免与2021年指南产生矛盾哪怕是做最微小的修订，2023年CCD指南中依然维持了对于三支血管病变患者CABG的生存率和主要心血管不良事件的不正确看法，毫无意义的省略了一些有争议的CABG建议，却遗留了裂痕与未解之题。
降低CABG的推荐级别对患者的潜在危害不容忽视，等待CABG的过程中患者死亡率和心血管恶性事件发生率居高不下。推迟CABG还会带来更多的急诊CABG和左心室射血分数降低患者，这些患者的手术风险将进一步增加。另一方面，现代择期CABG非常安全，在FAME 3研究中，CABG的30天死亡率仅为0.3%，与PCI相同。
值得注意的是，在2021年指南颁布后，欧洲心胸外科协会（EACTS）也对此产生了疑问，并表示对该冠脉血运重建指南的编撰过程没有任何外科协会的参与感到惊讶，并撤回了对血运重建指南各部分的支持。此前，关于对左主干CAD EXCEL研究5年死亡率和数据缺失的指控也曾引发高调争议。
在2023年CCD指南编写委员会上，代表AATS和STS的两名外科医生花了相当多的时间和精力来编写他们分配的部分，完成他们的文献查阅工作，并参加每周的委员会电话会议。他们还反复提交了重新审查2021年血运重建指南的建议，并根据现有最佳证据对其进行重新评估。然而，这些建议均被忽视了。在沟通无果后，这两名外科医生退出了2023年CCD指南编写委员会。
总结
无论对于美国还是国际心血管界而言，2023年ACC/AHA CCD指南本来是一个可以更好地将建议与证据相一致，以造福CAD患者的机会。然而，这将需要一个公平、透明、基于证据和消除偏倚的流程，我们相信这在未来仍然可以实现。
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参考文献：