近期，浙江大学医学院附属第二医院王建安教授带领团队完成系列高难度三尖瓣重度反流手术，今天分享一例特殊的原发性三尖瓣极重度反流TEER手术。
病史介绍
男性，67岁，2年前无明显诱因出现胸闷气促伴心悸，活动后加重。一个月前患者自觉上述症状加重，活动耐量降低，为进一步诊治来我院门诊，心超提示三尖瓣后也脱垂伴大量反流，右心增大。
术前TTE+TEE评估
右心及左房增大，右房容积（舒张期/收缩期，ml）46.8/77.2，右室径线（基底段左右径/中段左右径，cm）4.65/4.07，左房容积（舒张期/收缩期，ml）25.6/42.4；三尖瓣后叶脱垂 TypeⅢ B型（两瓣后叶） 、反流程度5+（Torrential），缩流颈宽度VC （平均值）为0.88cm, 有效反流孔面积（EROA）为1.54cm²；TAPSE为3.97cm，双平面法LVEF（%）为47.2%。
手术难点
难点1：三尖瓣反流主要集中在后叶-隔叶位置，后叶抓捕较前叶抓捕范围更小、难度更高。
难点2：TypeⅢB型后叶为两叶，对脱垂位置抓捕定位较困难，对超声影像的显示与配合也更具挑战性。
难点3：反流程度严重，手术可能需要两个及以上数量的瓣膜夹，操作的安全性和瓣膜夹稳定性需注意。
手术策略
预计在前叶和隔叶靠近中央位置先使用一个长+窄（0412）DragonFly瓣膜夹，对三尖瓣整体形成一个瓣环缩小的效果，拉近后叶脱垂区域与隔叶的距离，然后在后叶和隔叶脱垂区域植入一个长+窄（0412）DragonFly瓣膜夹，后再根据术中残余反流情况决定是否需要植入第三枚瓣膜夹。
手术过程
手术在全麻状态下进行，在食道超声和DSA引导下，经股静脉穿刺，送入导丝建立右心房路径，沿导丝将导引鞘管送入右心房，再通过导引鞘管将瓣膜夹送至右心房，回撤导引鞘至Straddle，精准调整瓣膜夹的Orientation和Trajectory至目标区域。
第一个夹子位置
第一枚夹子方向
第一个夹子释放前
第一枚瓣膜夹释放后，残余反流存在于后叶和隔叶间。评估后叶与隔叶脱垂处距离减少，按术前策略继续植入一枚长+窄（0412）瓣膜夹于后叶与隔叶的脱垂处。
第一个夹子释放后
第一枚夹子释放后（上彩）
第二枚瓣膜夹释放后，残余反流已经由术前Torrential（5+）减小为Mild（1+），患者平均跨瓣压差仅为1mmHg，经评估，患者反流改善效果明显，瓣膜夹稳定，遂结束手术。整个手术过程流程，手术结果近乎完美。
第二枚夹子方向
第二个夹子位置
术后3
术后3D
术后3D（上彩）
术后胃底
术后胃底（上彩）
术后DSA
术后肝静脉 逆流
术后压差1mmHg
王建安教授术后Tips
（1）对于三尖瓣反流，术前应当充分利尿，减小容量负荷，有利于术中瓣叶捕获。
（2）三尖瓣缘对缘修复TEE看清楚是关键，特别是精准调节Orientation时要更加依赖经胃底短轴。
（3）三尖瓣叶很薄，在关闭瓣膜夹时一定要慢，同时TEE要时刻看清瓣膜张力并及时释放张力，避免瓣叶撕裂。
（4）三尖瓣钳夹术中，若涉及两个及两个以上数量瓣膜夹植入时，应考虑操作的安全性及瓣膜夹的稳定性。
三尖瓣介入治疗
三尖瓣反流（TR）是常见的心脏瓣膜病之一，因药物治疗效果欠佳、外科手术死亡率较高等原因，曾经被认为是“被遗忘的瓣膜”。近年来，心脏瓣膜病经导管介入治疗发展迅猛，三尖瓣介入治疗成为热点并有望在近期取得突破性进展，其中缘对缘修复技术（T-TEER）临床证据积累最多，且国际最新研究结果证明了该项技术的安全性和有效性。
2020年12月15日，德晋医疗联合浙大二院成功在中国大陆开展首例经导管三尖瓣修复技术（DragonFly-T），2年的随访结果优异。DragonFly-T是全球继TriClip和PASCAL之外的第三个原创经导管缘三尖瓣对缘瓣膜修复系统，期待未来有更多的临床应用，惠及广大患者。
浙二心脏瓣膜团队
王建安教授在国内领先开展经导管主动脉瓣置换术（TAVR）、经导管二尖瓣修复术、经导管三尖瓣修复/置换术，多项技术在全球、国内率先开展。
• 在国际上首次提出“杭州方案”，有效提高手术的安全性和成功率，获得国内外同行的高度认可。
• 任首家企业瓣膜研究院院长，联合企业工程师和材料学家等，研发系列我国首个经导管人工瓣膜系统。
• 率先在我国开展国际领先的TAVR术后第二天出院计划，进一步实现TAVR早上手术下午出院，充分体现强大、高效的团队协作能力。
• 实地指导欧洲、拉美、亚太地区4个国家7大中心和我国27省120多家医学中心的心脏瓣膜介入手术，更有来自美国、韩国、印度、巴西、阿根廷、哥伦比亚、菲律宾等全世界各地的心脏介入医生来到浙大二院接受培训。