左主干急性闭塞-危急重症
耿宝玉 2023-08-19 20:09

典型病例介绍

患者殷杰（化名），男，58岁，因“上腹部疼痛不适16小时”于2023-08-12,22:00左右来胸痛中心就诊。检查时神志清楚，血压平稳，双肺无啰音，心率不快，未闻及心脏杂音，下肢无水肿，四肢活动自如。首份心电图和心梗指标检查结果如下：

上图，抵达医院后的首份心电图 危急值

上图，心梗指标两项升高

后续处理

结合上述病史，该患者诊断“急性非ST段抬高型心肌梗死”，立即嚼服一包药（阿司匹林300mg和替格瑞洛180mg），硝酸甘油10mg静脉泵注，用药后患者自诉症状稍有改善，床边复查心电图结果如下：

上图，抵达医院后的第二份心电图

冠状动脉造影

尽管复查的心电图提示心脏供血明显改善，患者的症状也有了缓解，但是，鉴于其首份心电图提示左主干病变，为安全起见，我们还是安排了急诊冠状动脉造影检查：
上图，冠状动脉左主干急性闭塞，非常危险
上图，右冠状动脉发出侧枝逆向供应左冠脉

介入手术开通左冠

右冠脉造影提示右向左侧枝循环已经建立，是有保护的左主干闭塞，患者血压平稳，直接6F EBU3.5指引导管到位，0.014‘Runthrough NS导丝进回旋支，前降支是CTO病变，微导管辅助XT Gaia2导丝进前降支主支，后交换为普通工作导丝，DK-Cursh术式处理主干分叉病变，最后结果如下：
回旋支植入1支架，前降支-主干植入2支架

患者转归

术后，患者收住CCU给予调脂和双抗治疗。期间血压偏低，血管活性药物治疗3天后血压恢复正常。今天是术后第6天，下床活动患者无明显不适。心脏超声检查提示心功能无明显受损。

左主干闭塞心电图特点

上面的这份心电图，呈现6+2现象，即心肌缺血发作时存在至少6个导联的ST段明显下降，同时合并2个导联的ST段抬高，是一种非ST段抬高型急性冠脉综合征。2个ST段抬高的导联，常伴aVR导联ST段抬高≥1mm，以及V1导联的ST段抬高，且aVR导联ST段抬高程度大于V1导联，多见于冠状动脉多支病变或左主干病变，是左主干闭塞的特征型改变，患者容易发生恶性心律失常及猝死。早期掌握和早期识别急性左主干闭塞心电图，可以快速识别高危患者，对及时选择正确治疗方案有着重要的指导意义。

遇到左主干急性闭塞患者，值班医生应该怎么办？

  1. 心电图室值班医生立即发危急值，电话提醒临床值班医生重点关注患者；

  2. 值班医生动作要快起来，安排患者平躺、吸氧和心电监护，病情危重，书面沟通签字；

  3. 开通静脉通路，床边急查心梗指标和D-二聚体，努力稳定患者的生命体征，请心内科急会诊；

  4. 谨慎排除主动脉夹层合并的左主干闭塞，立即嚼服“一包药”，肝素4000u静脉注射；

  5. 开通绿色救治通道，排除一切干扰，急诊行冠状动脉造影；

  6. 推荐在IABP辅助下开通左冠，尽快恢复血流。


转自公众号：    大众健康之友
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