随着经皮冠状动脉介入治疗 (Percutaneous Coronary Intervention, PCI) 技术的进步和药物洗脱支架(Drug-Eluting Stent, DES) 的应用，复杂冠状动脉病变患者的临床结果得到明显改善，PCI适应症范围不断扩大；然而，复杂病变患者的最佳血运重建策略仍然是临床研究的热点。无论采用何种策略，PCI还是冠状动脉旁路移植术 (Coronary Artery Bypass Grafting, CABG)，术中即刻快速、安全恢复血流都是患者长期预后的基础。近日，昆明医科大学附属延安医院心血管中心介入团队应用Shockwave 血管内冲击波技术（Intravascular Lithotripsy, IVL）成功救治三支病变、严重钙化患者，探索复杂病变血运重建最佳策略。
病例简介
患者女性，67岁，因“反复胸痛2周”入院，患者7月18日于突发活动后胸痛，伴出汗，于当地医院诊断“急性下壁心肌梗死”，行冠状动脉造影提示“左主干+三支钙化病变”，未植入支架。转至我院进一步诊治。
入院心电图：窦性心律，II 、III、aVF 导联ST抬高并T波倒置。
心脏彩超：左心室后下壁、侧壁运动减弱。LV59mm，LVEF 46%。
入院心电图及心脏彩超
入院诊断：1. 急性下壁心肌梗死；2. 心功能II-III级。
手术过程
入院后行冠状动脉造影提示：左主干钙化病变，末端狭窄70-80%，前降支近中段钙化病变，最重狭窄约90%，回旋支细小，中段狭窄约90%；右冠脉弥漫钙化病变，近段狭窄50%，中段狭窄90%，远段狭窄60%。
患者及家属拒绝外科搭桥，考虑此次罪犯血管为右冠状动脉，本次手术拟行右冠PCI。由于RCA全程弥漫钙化，钙化负荷重，预计高压球囊、切割球囊不能充分扩张病变；患者心功能差，参考血管直径较大，旋磨难以达到既安全又有效的治疗效果。同时，三支血管严重病变，需尽量减少手术操作时间，因此考虑在IVUS指导下采用Shockwave IVL快速、充分获得管腔，为支架植入做好病变准备。
导丝通过病变后，行IVUS检查，提示：RCA中段到远段可见270-360°钙化环，直接选取3.5*12mm Shockwave IVL导管，顺利通过病变，由远及近，先后对下图中两个病变部位施以IVL治疗：导管经三次抽真空后，充盈1:1造影剂盐水混合液，以4atm扩张后，启动脉冲发射器并持续10秒，过程中可见球囊逐渐膨胀，随后6atm扩张Shockwave导管检验作用效果，充盈缺损消失提示球囊扩张满意，每处病变各进行4个周期治疗。
Shockwave IVL重点治疗部位及治疗过程
随后复查IVUS，提示钙化环断裂松解，随后于RCA远段到中段植入4.0*36mm支架及4.0*15mm支架，复查IVUS及造影提示支架膨胀良好，血流TIMI 3级。手术全程耗时仅50分钟。
中段病变处治疗前后IVUS对比
最终造影
术者点评
随着人口老年化进展，老年冠心病发病率逐渐增加，血管钙化随之更为普遍。根据《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识（2021版）》所引研究，冠状动脉钙化在40~49岁人群中的发生率约为50%，在60~69岁人群中的发生率约为80%。
就治疗手段而言，目前冠状动脉钙化治疗主要通过非顺应性球囊、切割球囊、棘突球囊、冠脉内旋磨、准分子激光，随着IVL的问世，钙化病变治疗工具箱日益丰富。本例患者，三支病变，钙化严重，心功能差，术中安全、快速获得管腔，尤为重要。Shockwave IVL具有使用简便、并发症少，操作耗时短、学习周期短等特点，以Disrupt CAD III研究为例，384例患者，100%重度钙化，钙化长度47.9±18.8mm，整个手术平均用时仅53分钟【38分钟，74分钟】。Shockwave IVL的问世为治疗复杂钙化病变再添利器，作为常规钙化病变处理技术，为冠脉钙化病变患者提供更安全、更有效的治疗手段。