当冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）合并血管钙化，冠状动脉介入治疗犹如一场“遭遇战”，如何顺利开通病变、如何充分获得管腔，是介入医生需要攻克的一座座“硬堡垒”。随着介入治疗新技术、新器具的发展，新理念、新循证不断涌现，CTO PCI也随之“与时俱进”。
近日，北京水潭医院刘巍教授团队采用Shockwave血管内冲击波新技术，助力尿毒症患者CTO合并严重钙化治疗，探索复杂病变低风险、高获益临床路径。
病例简介
患者56岁男性，主因“胸闷憋气1年，加重半年”入院。1年前出现间断胸闷憋气，未特殊诊治，半年前症状较前加重，夜间平卧时憋气，活动耐量下降。既往：高血压、慢阻肺、尿毒症，规律透析7年。
超声心动图提示：左室后壁中间段室壁运动欠协调，左心、右房增大，主肺动脉增宽，二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻度），肺动脉高压（轻度），左心功能正常低值。
超声心动图
CAG
冠脉造影提示：LAD、LCX钙化伴多发斑块，LAD中段70%狭窄；RCA中段慢性闭塞。
术前造影
手术策略
本次手术拟优先处理RCA CTO；
患者RCA中远段钙化伪影重，结合尿毒症透析病史，RCA CTO病变开通后，拟采用腔内影像学指导，进一步评估斑块负荷，精准治疗。
手术过程
选择AL1.0指引导管至于RCA开口，交换采用Fielder XT、Gaia2、Gaia3、Pilot150导丝进行尝试，Finecross微导管辅助下再次尝试，Pilot150导丝方向不确定，由于患者多年肾病，血管条件不佳，故暂未进行逆向造影，采用平行导丝技术前向反复尝试。
RCA CTO 更换导丝尝试开通
最终Gaia3导丝通过闭塞段至后侧支，根据导丝走行考虑位于真腔，1.25mm球囊进行扩张后，血管全程显影，RCA再通。
RCA CTO开通
而后使用2.0mm球囊扩张，进一步行病变预处理，此时，CAG清晰可见RCA远段严重钙化。遂行IVUS检查，提示：RCA近、远段近360°环形钙化，钙化负荷重。
术前IVUS
考虑钙化位于RCA远段，同时由于RCA血管刚开通，无法确定参考血管的真实直径，若采用旋磨处理，风险较大，且对于大直径血管处理效果不佳。于是，对于靶血管参考直径大、钙化负荷重的病例，直接采用Shockwave血管内冲击波导管。
根据IVUS结果及RCA中段相对正常段血管直径，选择3.0*12mm Shockwave导管，顺利送至RCA远段。导管充分排气后，充盈1:1造影剂盐水混合溶液，于4atm下触发血管内冲击波，每组10个脉冲，后导管扩张至6atm低压检验冲击波作用效果，最终共进行8组脉冲治疗。复查IVUS，可见Shockwave前360°钙化环已被震裂打开；复查造影，可见血管明显增粗。
Shockwave工作过程及Shockwave后造影
Shockwave前后对比IVUS可见钙化环断裂，血管狭窄明显改善
最终顺序植入3.5×30mm×3支架，近段植入4.0×30mm支架，最终造影结果满意，管腔获得理想，未见血管并发症。
最终造影
术者点评
钙化病变作为冠脉介入治疗中最难啃的骨头，使介入手术存在各种风险和困难，在Shockwave血管内冲击波导管上市前，旋磨、准分子激光作为钙化病变的主要处理武器，仍然存在很多局限性和缺点，尤其是深层钙化无法处理，且钙化介入手术过程中的风险很大。Shockwave血管内冲击波导管的上市，弥补了很多钙化病变处理手段的不足，成为介入医生处理钙化病变的一大利器。
Shockwave操作简单，并发症少，学习曲线短，且具有很好的安全性和有效性，虽然无法完全替代旋磨和准分子激光在钙化病变中的作用，但可以很好的补充二者的不足，使钙化病变处理起来更简化且更充分。
对于这例病变来说，慢性闭塞病变刚开通，存在严重钙化时实际管腔面积无法充分估计，所以这种钙化厚度很大且实际管腔大小不确定的情况下，Shockwave的优势非常明显，可以安全优效的处理环形钙化，不仅操作简便，并发症少，效果依然确切。经过Shockwave处理后发现血管非常粗大，最终右冠由远端到近端放了三个3.5×30mm加4.0×30mm长支架。
随着Shockwave的广泛使用，优势也越来越明显，在处理环形钙化、深层钙化以及钙化结节等多种钙化病例都可以起到很好的作用。当然其也存在局限性，严重钙化迂曲或钙化结节病变，通过性差，仍然需要旋磨等改善通过性后，再使用Shockwave IVL进行深层钙化的处理。相信随着Shockwave IVL技术的广泛开展，让更多的钙化病变有了治疗的可能，并且降低介入手术风险。